下肢骨折内固定失败原因的分析

下肢骨折内固定失败原因的分析

付智

（山西省大同市左云人民医院037100）

下肢骨折是骨科常见损伤，随着骨科内固定技术和材料的发展，下肢骨折内固定治疗技术成为主要治疗手段。但是，临床上内固定失败的病例时常发生。本人在创伤骨科工作20余年，共发生下肢骨折内固定失败病例38例。探讨其失败原因并进行临床分析如下：

1资料与方法

1.1临床资料

失败38例，其中男28例，女10例。年龄在9～86岁。股骨颈骨折3例，男性2例，女性1例；股骨粗隆间骨折6例，男性5例，女性1例；股骨干骨折17例，男性13例，女性4例；胫骨骨折12例，男性8例，女性4例。

1.2手术方法

38例失败病例中：钢板螺丝钉内固定20例；髓内针内固定7例；髓内针加钢丝内固定4例；空心螺纹钉内固定3例；克氏针内固定4例。

2结果

38例失败病例中：因固定方法选择不当4例；因骨折部位骨缺损14例；因骨折部位软组织损伤严重5例；因不正确的功能锻炼11例；因内固定材料强度低4例。

3讨论

3.1股骨颈骨折内固定失败原因分析

股骨劲骨折内固定失败3例，因术中骨折复位差、术后骨折部位血运差、延迟愈合或不愈合、患者过早下地行走所致。

3.2股骨粗隆间骨折内固定失败原因分析

股骨粗隆间骨折内固定失败6例，因骨折粉碎严重，特别是股骨小结节分离移位、内侧骨缺损、患者过早下地行走所致。

3.3股骨干骨折内固定失败原因分析

股骨干骨折内固定失败17例，因固定方法选择不当、内侧较大骨缺损、感染、过早下地行走。

3.4胫骨骨折内固定失败原因分析

胫骨骨折内固定失败12例，因软组织损伤严重、感染、后内侧骨缺损、功能练习不当及过早下地行走。

内固定方法选择不当，容易造成骨折远端旋转移位，不能达到理想解剖复位。制动效果不好及拮抗应力是本组病例中失败的主要原因。例如：骨折部位在股骨干下段时因髓腔宽大，髓内针不能与骨皮质紧密接触，而且受远端髓腔长度限制，选择髓内针固定则不能充分地控制骨折远端旋转移位，导致骨折不愈合。同样胫骨髓内钉固定、克氏针不能有效地达到控制远端的旋转及制动。骨质缺损导致内固定失败，易发生在股骨粗隆间内侧、股骨内侧和胫骨后内侧骨折。其原因是骨折端的缺损使断面的应力分布失衡［1］，尤其是在压力侧缺损时，肌肉的拉力缺少了骨皮质的支撑，内固定器材难以抵抗强大的应力，发生弯曲变形或松动断裂。骨折部位软组织损伤严重，术后切口皮肤坏死、液化、骨折部位的内固定器材外露以及因软组织损伤使局部血液循环破坏，影响骨痂生长，导致骨折愈合缓慢。若不考虑这种情况，盲目负重行走，使内固定长时间承受应力，容易出现疲劳和断裂，继而断端出现异常活动，使手术失败。临床上胫腓骨骨折比较多见［2］。感染是骨科手术尤其是加内固定手术中最严重并发症之一。一旦发生感染，就会不同程度地导致患肢及关节功能障碍。只有确实把预防工作做好，才能有效地降低感染率，减少伤残。例如：骨创伤科疾病手术前准备工作，既要简便快捷又要严格要求无菌技术。另外还要根据病人的伤情、年龄、身体状况等及时对症处理。手术后过早或不正确地负重训练，以及加压钢板应力遮挡，导致内固定松动，骨折端出现异常活动。内固定器材质量低劣也是导致髓内针及钢板断裂的原因之一。预防这一情况在于正确的把握髓内针及钢板的适应证以及医生指导下的术后康复训练［3］。

4.下肢骨折内固定术后的功能锻炼

4.1股骨劲骨折

4.1.1空心钉固定

术后第一天，病人可坐起，经过合适固定的骨折病人，大多数允许术后立刻部分负重，且不会增加内固定失败的发生率。尽快让病人扶助行器行走鼓励病人在保护下负重。经过活动，术后6~8周鼓励病人完全负重。经过空心钉内固定的患者术后骨不连发生率为15%左右，术后股骨头坏死的发生率为20%。

4.1.2AO内固定

根据内固定强度，术后24小时内活动、部分或完全负重。

合适的内固定后容许病人早期活动，包括床上坐起及扶拐下地活动，一般术后1~2周可容许患者扶拐下地，如果患肢负重时不感疼痛，则可逐步扶拐练习行走，直至骨愈合，始可弃拐。每2~3个月复查摄片1次。一般愈合时间约需4~6个月。骨折愈合后扔应继续随诊。每6~12个月复查1次，直至术后5年。

4.2股骨粗隆间骨折内固定（股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折）

4.2.1DHS内固定

术后第一天病人可坐在椅子上，开始进行上肢和下肢的主动功能锻炼，根据病人的情况和内固定的稳定性，使用助行器患肢部分负重，虽然一些不稳定的骨折病人需要大约6周的保护，患肢仅触地负重，但大多数病人能在可忍受的程度内负重。

4.2.2髓内钉系统

术后当天病人可坐在椅子上休息。当能主动直腿抬高时，可扶拐或使用助行器部分负重，进一步负重应根据X片骨痂形成情况来定。

4.2.3AO

股骨近端骨折内固定术后即进行CPM活动，膝关节角度约为30~60度。根据病人全身情况，伴随损伤和依从性，术后几天即可开始行走，几乎所有病例均可部分负重（10~15公斤）。然后根据骨折类型和内固定方式及个体情况逐渐增加负重。

4.3股骨粗隆下骨折内固定（小粗隆到股骨干峡部之间，约5cm左右）

4.3.1髓内钉和DHS

术后即可开始主动活动，但是当内侧有蝶形骨块或有骨缺损时应推迟负重，需待术后6周X片有初步骨愈合方可负重。

4.4股骨干骨折

4.4.1髓内钉固定

术后第一天允许患肢点地负重，鼓励进行髋膝关节活动范围锻炼。出院之前，可开始进行股四头肌舒缩及直腿抬高等锻炼，伤口愈合后，开始练习髋关节外展活动。当形成骨痂时，逐渐负重。髓内钉动力化后，可允许纵向负荷。

4.4.2钢板固定

合作的病人术后4周鼓励用足趾触地，随后增加负重，每周增加10~14磅，直至完全负重。对于不能合作的病人，则不能允许负重。钢板不应在18个月以前取出。一般取出钢板3~4个月内避免过度负重，4~6个月内不应参与体育活动。

4.5胫骨骨折髓内钉固定

4.5.1AO

术后的最初几天肢体抬高直到肿胀消退，病人能够舒适地进行踝关节和膝关节的活动。负重时间取决于骨折的类型和病人的适应能力。大直径髓内钉固定且轴向稳定的骨折，允许即刻负重。轴向不稳定的骨折，可以在20~25公斤的部分负重，8~10周内可以达到完全负重。如果那时候骨折部位没有出现任何骨痂，病人抱怨疼痛，髓内钉可能要动力化。

4.5.2骨与关节损伤

伤后第一天开始股四头肌等长收缩，同时练习足趾和踝关节的伸屈。可立即开始使用CPM。部分负重可在3~6周开始，但必须正确使用双拐，而不是单拐。逐渐过渡到骨折愈合后，在去拐完全负重。

综上所述，随着骨折内固定技术的不断发展，骨折的固定手段越来越多。骨科医生一定要根据各种内固定器材的特点，结合骨折部位、骨折类型、以及骨折处软组织损伤情况，选择相对科学的固定方法，提高手术的成功率。