怒江州中医医院外科123怒江州泸水市江东卫生社区服务中心云南泸水673199
【摘要】目的:分析直视下小切口胆囊切除术的操作技巧,总结治疗体会。方法:将82例胆囊疾病患者根据治疗方式分组,以40例行开腹手术者为对照组,以42例直视下小切口胆囊切除术者为观察组,比较两组治疗结果。结果:观察组术后恢复排便时间、早期下床、住院时间均明显短于对照组(P<0.05),并发症发生率明显少于对照组(P<0.05)。结论:直视下小切口胆囊切除术安全性高,术后恢复快,在术中应注意手术技巧,尽可能减少并发症的发生。
【关键词】直视;小切口胆囊切除术;技巧;体会
胆囊疾病在肝胆外科十分常见,近年来,在国内经济水平逐渐提高、饮食结构发生改变的背景下,我国胆囊疾病发病率逐渐提高,对人们的健康造成了严重威胁[1],需积极探索更安全有效的治疗方式。近年来,传统开腹手术已经逐渐被腹腔镜手术所取代,可许多偏远地区全麻及腹腔镜设备条件不足,直视下小切口胆囊切除术在临床中的应用逐渐增多[2],为患者提供了良好的治疗方法。本研究选取82例胆囊疾病患者,以分组对照方式探索直视下小切口胆囊切除术的应用价值,总结手术技巧,报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取我科2016年2月至2019年1月收治的82例胆囊疾病患者,根据治疗方式分组,对照组40例,男14例,女26例,年龄29~71岁,平均(56.34±3.78)岁;其中胆囊息肉伴随胆囊炎10例,胆囊结石伴随胆囊炎20例,单纯性胆囊炎10例。观察组42例,男14例,女28例,年龄27~70岁,平均(56.40±3.68)岁;其中胆囊息肉伴随胆囊炎9例,胆囊结石伴随胆囊炎22例,单纯性胆囊炎11例。两组基本资料有同质性(P>0.05),可对比。
1.2方法
对照组实施常规开腹手术。
观察组实施直视下小切口胆囊切除术:术前12h禁食,且在4h禁饮,常规清洁灌肠。除5例患者不能耐受全麻实施连硬膜外麻醉外均行全麻处理,保持良好腹肌松弛度。取右上腹经腹直肌切口(与体表上胆囊三角投影处相当),作3.5cm至5.0cm的纵切口,不切断腹直肌。将腹壁各层切开,进至腹腔并找到胆囊,手术者用右手食指中指探查胆囊大小及胆囊周围是否有粘连。若胆囊较大,要抽出部分胆汁,胆囊周围有粘连要给予松解。用卵圆钳夹方纱直视下分别塞向肝胃韧带、胆囊右侧及结肠上方,尽量使方纱包裹结肠,置入4把小S拉钩显露胆囊三角区。用大血管钳钳夹Hartmann袋处牵向右上使胆囊管变直,完整暴露胆囊三角,解剖显露胆囊管和胆囊动脉,距总管0.5cm处预扎胆囊管,预防因挤压胆囊或麻醉使胆囊内小结石进入胆总管,预扎线暂不剪断,用小血管钳悬吊切口外。接着结扎、切断胆囊动脉,若未找到胆囊动脉,可以先不处理。从胆囊底开始向颈部剥离胆囊,一直分离到预扎线处,在剥离胆囊时,手术者将下方拉钩调整,向下牵住胆囊,暴露胆囊床,显露出胆囊浆膜层下间隙,助手用血管钳钝性分离,分离中遇到小的胆囊动脉分支要给予结扎,术野内不留止血钳,再进入胆囊颈至三角区,遇到条索样组织均要钳夹切断、结扎,再次正确辨明肝总管、胆总管、胆囊管关系后,在预扎线的外侧钳夹、切断胆囊管,切除胆囊,电凝止血胆囊床出血灶。最后检查无肝外胆管损伤,明确肝外胆管不扩张。剪去多余的预扎线及缝扎线,腹腔内一般不放引流管,逐层缝合切口。
1.3观察指标
(1)统计两组术后恢复排便时间、住院时间。(2)统计两组并发症情况。
1.4统计学分析
用SPSS20.0分析数据,计量资料(±s)、计数资料分别实施t检验与检验对比。P<0.05为差异显著。
2结果
2.1术后恢复排便时间、住院时间
观察组术后恢复排便时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2并发症情况
两组均出现术后并发症,组间比较,观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。
3讨论
现代医学中,微创外科是外科手术的发展趋势。现阶段,微创手术在肝胆外科中的应用不断增多,这一类方式并非是单纯的实现手术切口微创化,同时对于患者心理、机体免疫反应、应激反应及生理代谢的影响方面,也实现了微创化[3]。在这一背景下,直视下小切口胆囊切除术成为胆囊疾病常用的治疗方法。
直视下小切口胆囊切除术对传统手术方法作了改进。在实施中,直视下小切口胆囊切除术改进了手术拉钩,共计4个,以便能够将胆囊、Calot角充分显露,为手术操作打好基础。另外,在选取切口时,避免将腹直肌切断,切口下方为胆囊底,这更有助于医师寻找、游离胆囊,且皮肤切口更为隐匿,具有更强的美观性。该术式手术技巧、手术方式的改进,使得医师顺利对Calot三角进行解剖,无需对胆囊床进行缝合,可减少术中创伤及出血量,降低并发症发生风险[4]。在直视之下展开操作,医师可应急处理,术前不用下尿管、胃管,术后不用行引流管留置,这些能够降低患者不适感,为术后管理提供方面。本研究通过比较,发现观察组术后恢复排便时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.05),并发症发生率明显少于对照组(P<0.05),从中可见,与传统开腹手术相比,直视下小切口胆囊切除术更加微创,给机体造成的损伤更轻,患者术后并发症更少,且恢复速度更快,占据明显优势。
在实施直视下小切口胆囊切除术时,手术医师应掌握相应技巧,不断提高手术水平。通过总结临床实践经验,笔者认为,直视下小切口胆囊切除术的技巧如下:(1)在实施手术过程中,皮下层、肌肉层的切口应比皮肤切口略大,以便术中将术野充分暴露;(2)方纱垫开的组织及四个小S拉钩应在合理位置牵拉,便于医师展开操作;(3)在顺浆膜下对胆囊游离时,若发现胆囊壁层有小血管,应及时实施结扎、止血,以便保持清晰的术野;(4)对胆囊管结扎时,通常可在胆囊颈部的下缘结扎,保留胆囊管时可以适当长一些,避免造成胆总管损伤;(5)在对胆囊游离时,先减压,之后游离,实施逆行切除,避免结石进至胆总管,同时又可为后续操作提供便利;(6)对腹膜、腹肌全层实施“8”字缝合,对前鞘行2-3针缝合,予以加固;皮下层、皮肤真皮层实施间断式缝合,共2-3针,对于皮肤则不用缝合。术后无需拆线,无需换药,以创可贴粘贴,共计110d至15d。
笔者通过多年临床实践,对直视下小切口胆囊切除术的实施有如下体会:(1)直视下小切口胆囊切除术需要对手术适应症予以掌握,在病例选择上,应选取胆囊息肉、胆囊结石、单纯性胆囊炎、胆囊良性腺瘤等疾病,手术医师应具备直视下小切口胆囊切除术熟练操作技巧,掌握应变能力,不可被初始切口所束缚而勉强展开操作。(2)若术中发现患者胆囊囊肿较大,为降低手术障碍,要采取胆囊穿刺术来对胆汁进行抽吸,实现减压目的。胆囊剥离过程中,可结合应用逆行、顺行切除的方式,将胆囊三角区空间充分显露,以便将胆囊提出体外,对胆总管、肝总管、胆囊管的位置进行确认,之后再实施胆囊结扎、切除治疗。(3)在确定手术切口时,应注意手术切口的大小要适度。为避免出血过多影响术野,切口要尽量小;然而要避免切口过小,以防术野变得窄、深,这样将会加大手术的操作难度。
综上所述,直视下小切口胆囊切除术安全性高,术后恢复快,在术中应注意手术技巧,尽可能减少并发症的发生。
参考文献:
[1]李永宏.腹腔镜与直视微创胆囊切除术对胆囊炎性疾病的治疗效果[J].临床医学研究与实践,2018,3(8):60-61.
[2]胡尚贤.直视微创与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效分析[J].临床医学研究与实践,2017,2(6):71-72.
[3]郭欣,吕小慧,陈芦斌.上腹部手术史患者行三孔腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志,2017,8(05):101-103.
[4]改良Miccoli术式与直视下小切口行甲状腺双侧次全切除术治疗Graves病的比较[J].中国微创外科杂志,2015(1):26-29.