探讨肝硬化肝性胸水的临床诊治效果

探讨肝硬化肝性胸水的临床诊治效果

张鑫

长沙市第四医院消化内科湖南长沙410006

【摘要】目的：分析肝硬化肝性胸水患者临床诊治的效果。方法：我院2014年2月至2016年2月经检查和诊断确诊的肝硬化肝性胸水患者共70例，随机分为A组和B组各35例，两组均给予常规治疗，在此基础上A组常规胸腔穿刺抽取胸水，B组采用中心静脉导管留置胸腔引流管联合白细胞介素-2进行治疗，比较两组临床疗效和死亡率。结果：B组患者恢复率的85.7%高于A组的62.9%，死亡率的2.9%低于A组的17.1%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。结论：临床加强肝硬化肝性胸水的诊断和检查，联合中心静脉导管留置胸腔引流及白细胞介素-2治疗疾病，其有效性和安全性显著，值得推广和实施。

【关键词】肝硬化肝性胸水；诊治；白细胞介素-2；中心静脉

肝性胸水是肝硬化失代偿期出现的胸腔积液，是肝硬化并发症之一。临床上肝性胸水的发病率高达30%，其多见于右侧，左侧最少[1-2]。肝硬化肝性胸水的死亡率较高，对患者健康和生命安全的危害很大[3]。2014年2月至2016年2月，我院以肝硬化肝性胸水患者为对象，联合中心静脉导管留置胸腔引流与白细胞介素（IL）-2对其进行治疗，并获得满意结果。现就其临床诊治情况报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2014年2月至2016年2月，于我院接受诊治的肝硬化肝性胸水患者共70例，并符合全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准[4]。其中男性40例，女性30例；年龄28-55岁，平均年龄（35.6±2.8）岁；病程2-8年，平均时间（3.2±1.5）年。临床表现：胸闷胸痛、气喘、咳嗽、呼吸困难、低热等；原发疾病类型：原发性胆汁性6例、酒精性12例、丙型肝炎22例、乙型肝炎30例；胸水位置：左侧3例、右侧54例、双侧13例。

1.2实验室检查

所有患者经培养和脱落细胞学检查显示结果为阴性，胸水行抗酸杆菌及脱落细胞学检查显为阴性；其中凝血酶原时间延长48例，丙氨酸氨基转移酶升高44例，白蛋白/球蛋白倒置56例；胸腹水检查：8例胸水呈黄绿色，12例呈黄色浑浊，50例呈淡黄色。

1.3治疗方法

所有患者随机分为A组和B组，每组各35例，两组一般资料的差异比较均无统计学意义（P＞0.05）。两组均给予常规治疗，卧床休息，给予营养支持，输入血浆和白蛋白，维持水电解质平衡；应用利尿剂，减少胸水积液；给予抗生素控制胸水继发性感染。在此基础上，A组常规胸腔穿刺抽取胸水，1次/周。B组予以中心静脉导管留置胸腔引流管，B超定位下穿刺，回抽有胸水后，沿穿刺针方向将弹性导丝送至4-6cm，再扩张穿刺点，置入中心静脉导管，4-6cm深度时拔除导丝，固定并无菌敷贴覆盖，引流袋与导管连接。每日控制引流液引流量＜3000ml，无胸水引流出时复查B超，证实引流干净后胸腔内注射IL-240万U。

1.4统计学方法

应用统计软件SPSS16.0处理数据，百分数（%）表示计数资料，x2进行检验，结果显示P＜0.05说明比较具有显著性差异。

2结果

A组7例（20%）患者肝性胸水消退，22例治疗后健康恢复，6例死于多脏器衰竭；B组4例（11.4%）患者肝性胸水消退，1例死于多脏器衰竭；A组健康恢复率为62.9%，B组为85.7%，两组比较具有统计学差异（P＜0.05）。具体情况见表1。

3讨论

肝硬化肝性胸水的发生机制尚不清楚，一般认为与低蛋白血症有关[5-6]。患者肝功能降低，影响血浆白蛋白减少，低蛋白血症引起体液漏出，并在胸腔内集聚形成胸腔积液。肝硬化进展期间，门静脉回流受阻，不断升高的静脉压导致胸膜淋巴回流发生异常，淋巴液渗出，肝静脉压升高，血浆渗透至组织间隙，大量生成肝淋巴液，液体外溢至腹腔从而形成腹水[7]。与此同时，患者胸腔呈负压状态，胸导管内压升高，胸膜淋巴管扩张造成淋巴液外溢。大部分患者的横膈可见异常或畸形，大量腹水使腹腔压力升高，横膈腱索继而变薄，腹膜向上折反产生大疱，大疱破裂出现插瓣，腹水则渗至胸腔内部[8]。内脏高动力循环诱使肺循环高压，肺小动脉逐渐扩张，胸膜毛细血管水分的重吸收功能降低。一般来说，肝性胸水发病患者均存在肝硬化病灶，多数患者常在疾病晚期确诊。导致肝硬化肝性胸水发生的因素较多，胸闷、咳嗽、气短等临床表现的程度不同[9]。临床诊治过程中，肝性胸水的检查和治疗具有一定的复杂性，处置不及时或不当，可严重影响患者的健康及生命安全。肝硬化肝性胸水的早期检查和诊断十分关键，及时发现疾病可为其治疗提供重要依据。临床上诊断肝性胸水的方法主要有：胸水检查、胸腔镜检查、胸腔穿刺以及放射学检查等，通过有效手段和方法对疾病患者进行检查，多数患者均可确诊。另外，医学技术的发展为疾病的诊治提供了更多的方法和手段。采用胸腔镜对胸膜腔进行细微扫描，可以全面了解肝硬化肝性胸水的特征及病变范围，由此根据检查结果可以为患者提供有效的治疗手段。需要注意的是，诊断过程中胸腔穿刺和胸水检查的实施至关重要[10]，两者联合使用可有效提高肝性胸水的诊断符合率。

肝硬化肝性胸水的治疗一般以西医常规疗法为主，但临床上肝性胸水的治疗难度较大，常规西医治疗主要包括：保肝，限钠、水摄入，利尿以及低蛋白血症纠正等，同时在此基础上需要抽取适量胸水进行治疗，必要时还要予以胸膜腔注药以及胸腔粘连术等。有关报道借助经颈静脉肝内门体分流术或肝移植方案对肝硬化肝性胸水进行治疗，但胸水抽取次数较多，抽取量较大可导致胸腹水压力失衡，不利于膈肌小孔修复，且会影响蛋白质丢失、电解质失衡。另外，肝硬化患者的免疫能力差，反复穿刺易引起感染症状。因此，本次研究采用中心静脉导管留置胸腔引流管，并联合IL-2对肝性胸水进行治疗。结果显示：A组患者恢复率和死亡率分别为62.9%和17.1%，B组为85.7%和2.9%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。中心静脉导管持续引流胸水与IL-2的联合对肝硬化肝性胸水的治疗具有显著效果。中心静脉导管持续引流胸水，可避免反复穿刺操作，且常规胸腔穿刺抽液相关的并发症均有所减少，治疗时不仅可以对胸水状态进行观察，还能及时联合胸膜腔药物注射方案进行疾病治疗[11]。由于肝硬化患者多合并有血糖异常症状，不宜使用高渗葡萄糖；合并剧烈胸痛的患者依从性较低，四环素也不宜使用；加之免疫力低下，使用滑石粉可促使急性呼吸窘迫征以及急性肺炎等并发症发生。但联合IL-2进行治疗，其可以刺激T细胞增殖，并激活多种免疫细胞，如NK、B、T细胞等，通过HBV标志物阴转、机体免疫功能增强可进一步促使肝功能恢复，且对胸膜粘连的治疗具有一定效果[12]。因此，联合两种方法治疗肝性胸水的疗效确切，且安全性较高。

综上，肝性胸水的体征比较典型，明确患者肝硬化病史，同时借助检查手段可有效确诊肝硬化肝性胸水；疾病确诊后积极治疗原发病，在常规治疗的基础上，联合中心静脉导管持续引流胸水及IL-2治疗疾病，其临床疗效明显，用药安全性高。因此，值得临床大力推广和实施。

参考文献：

[1]金银鹏,傅青春.肝硬化腹水诊治进展——AASLD2012版肝硬化腹水诊疗指南介绍[J].肝脏,2013,18(9):638-640.

[2]刘美玲.原发性胆汁性肝硬化合并糖尿病的临床特征分析[J].临床肝胆病杂志,2011,27(6):635-637.

[3]李洁,商庆华,孙密密等.肝硬化并发肠系膜上静脉血栓致肠梗阻1例[J].实用医药杂志,2013,30(7):623.

[4]鲁东平,赵攀.肝硬化失代偿期合并结核性胸膜炎37例诊治分析[J].医学信息,2013,26(6):248-249.

[5]李慧.肝硬化肝性胸水并发自发性细菌性胸膜炎42例临床分析[J].医学理论与实践,2012,25(5):541-542.

[6]梁忠.肝硬化肝性胸水并发自发性细菌性脓胸临床观察27例[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(24):86-87.

[7]周勇,程芳,陈南山等.失代偿期肝硬化并发肝性胸水64例临床分析[J].中西医结合肝病杂志,2015,25(4):220-221.

[8]徐江海,张国柄.肝性胸水相关因素分析69例[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(36):118-119.

[9]陈磊,肖天利,李灵敏等.海藻酸钠微球蛋白栓塞治疗肝硬化所致脾功能亢进的临床研究[J].中华临床医师杂志（电子版）,2013,12(19):8666-8669.

[10]乔清,张云泉,李锦青等.部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化性脾功能亢进的临床评价[J].临床军医杂志,2012,40(2):344-346.

[11]董毅,朱太岗,张飞虎等.自体外周血干细胞治疗肝硬化35例疗效分析[J].中华全科医学,2011,09(1):29-30.

[12]黄丽雯,刘黎,周健等.骨髓干细胞肝动脉移植治疗失代偿期肝硬化87例[J].实用肝脏病杂志,2012,15(3):247-249.