改良式娩肩法对产妇会阴裂伤的影响

改良式娩肩法对产妇会阴裂伤的影响

宫桔云刘亚丽杜丹余思平万艳

（广州市海珠区妇幼保健院妇产科广东广州510240）

【摘要】目的：通过与传统的娩肩方法比较，分析改良式娩肩法对产妇会阴裂伤程度的影响。方法：将自然分娩的单胎初产妇330例随机分为观察组与对照组，观察组在娩肩过程中采用宫缩时不用腹压,由助产士帮助娩出胎肩；对照组采用传统分娩方法，即宫缩时产妇运用腹压，助产士协助娩出胎肩。比较两组产妇会阴损伤情况。结果：观察组资料完整的148例，会阴完整、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤率分别为26.35%、64.19%、9.46%，对照组资料完整的134例，会阴完整、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤率分别为10.45%、64.93%、24.62%，两组比较相差显著（P<0.05）。结论：改良式娩肩分娩法可以减少或减轻产妇会阴裂伤程度。

【关键词】分娩；娩肩法；会阴裂伤

【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）10-0024-02

TheEffectofModifiedShoulderDeliveryMethod?onPerinealLaceration

GongJuyun,LiuYali,DuDan,YuSiping,WanYan.Departmentof?gynaecologyandobstetrics,MaternalandChildHealthHospitalofHaizhuDistrictinGuangzhouCity,Guangzhou510240,China

【Abstract】ObjectiveTocomparetheeffectofmodifiedshoulderdeliverymethodwithtraditionalmethodonperineallaceration.Methods330casesofsinglebirthprimiparas?inspontaneouslabourwererandomlyassignedintotwogroupsastheobservationgroupandthecontrolgroup.Inobservationgroup,noabdominalpressurewasgivenbythepuerperasduringuterinecontractioninshoulderdeliveryprocess,withthehelpfrommidwives.Whereastraditionalmethodwasadoptedincontrolgroup,whichisutilizingabdominalpressureduringcontraction,withthehelpfrommidwives.Thenthedegreeofperineallacerationwascomparedbetweentwogroups.ResultsTheobservationgroupincludes148caseswithcompletedata,inwhichtherewere26.35%,64.19%and9.46%casesrespectivelywithnone,firstdegreeandseconddegreeperineallaceration.Thecontrolgroupincludes134caseswithcompletedata,inwhichtherewere10.45%,64.93%and24.62%casesrespectivelywithnone,firstdegreeandseconddegreeperineallaceration.Thereisasignificantdifferencebetweenthesetwogroups(P<0.05).ConclusionModifiedshoulderdeliverymethodcanrelieveperineallacerationinpuerperas.

【Keywords】Modified;Deliveryshouldermethod;Perineallaceration

自从美国妇产科协会推广“无保护会阴分娩”[1]以来，国内外文献对无创助产技术时有报道，特别是对于如何控制和娩出胎头的报道屡见不鲜，然而对如何娩出胎肩却研究甚少。很多产妇胎头娩出后会阴完整或仅为Ⅰ度裂伤，但胎肩娩出后出现会阴裂伤或裂伤加重。针对此问题，广州市海珠区妇幼保健院产科在长期的助产实践中，逐步探索出了一种改良式娩肩方法，似可减少或减轻部分产妇的会阴裂伤的程度。为验证此种改良式娩肩助产法的有效性与安全性，进行了前瞻性对比研究，现将研究结果报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

将2017年7月份至10月份在产房自然分娩的单胎初产妇作为研究对象。纳入标准：（1）足月初产；（2）年龄20～35岁；（3）产妇依从性好；（4）产妇具备自然分娩指征，骨盆、软产道正常，单胎头位。排除标准：（1）巨大儿或胎儿窘迫；（2）妊娠合并症及并发症；（3）预计不能安全自然分娩的其它任何情况。

1.2方法

将2017年7—10月入院符合入选标准的初产妇330例按入院顺序排列，奇数纳入观察组，分娩时采用改良式娩肩方法；偶数纳入对照组，分娩时采用传统娩肩方法。各组165例。剔除分娩过程中因胎儿窘迫、产妇要求等各种原因致会阴侧切、钳产、胎头负压吸引或剖宫产的产妇，观察组实际纳入148例，对照组实际纳入134例。

我院产房14名有3年以上助产工作经验的助产士，经过改良式娩肩方法培训合格后全部参与研究，在分娩前对产妇进行充分评估，包括产力、产道、胎儿、精神因素等，接生前与产妇进行充分沟通，取得产妇的支持与配合。接生时两组产妇均采用无创助产法，当胎头拔露使会阴后联合紧张时开始控制胎头娩出速度，不干预胎头娩出的角度与方向，当胎头双顶径娩出时，指导产妇宫缩时张口哈气，宫缩间歇期恰当使用腹压，双手对胎头娩出速度进行控制使胎头缓慢娩出[2]。胎头娩出后清理口鼻粘液，不急于娩出胎肩，等待胎头外旋转并复位。

娩肩方法：观察组宫缩时，嘱产妇张口哈气，勿用腹压，接产者双手托住胎儿头部，向下轻压胎儿颈部，注意动作轻柔，帮助前肩从耻骨弓下娩出，再向上托起胎颈使后肩从会阴后联合缓慢娩出。胎肩娩出后，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出[3]。如胎肩未转正者，接产者左手置于前肩，右手置于后肩，顺时针将前肩旋转至12点（以左枕前为例），使胎肩径与骨盆出口前后径一致，然后依上法娩出，切忌暴力牵拉，必要时可于下一次宫缩同法娩出。对照组采用传统的娩肩方法，即宫缩时嘱产妇运用腹压娩出胎儿双肩及胎体。

1.3观察指标

观察两组产妇会阴裂伤的程度及产时出血

会阴裂伤评定指标：会阴完整：会阴部皮肤及阴道粘膜完整无裂伤；Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤及阴道粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多；Ⅱ度裂伤：指撕裂已达到会阴体肌层且累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，撕裂伤可不规则，原解剖组织不易辨认；Ⅲ度裂伤：肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠隔、部分直肠前壁断裂[4]。

产后出血：娩出胎儿24h内出血量在500ml以上，运用称重法及容积法测量产妇产后出血量。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理分析。利用[n（%）]表示计数资料，利用（x-±s）表示计量资料，计数资料使用χ2检验分析各组间比较，计量资料采用t检验分析各组间比较；若结果对照相差显著，表明P＜0.05，具有统计学意义。

2.结果

2.1两组产妇一般情况资料比较：

本研究共纳入初产妇282例，其中观察组148例，对照组134例，两组产妇在年龄、孕周、身高、体重、预计胎儿体重均相差不著显（P＞0.05）。见表1。

2.2两组产妇会阴裂伤程度和产后出血量比较

观察组会阴完整率为26.35%、Ⅰ度裂伤率64.19%、Ⅱ度裂伤率9.46%；对照组分别为10.45%、64.93%、24.62%，两组产妇均无Ⅲ度裂伤。两组比较，会阴完整率相差显著，有统计学意义（P＜0.01）；Ⅰ度裂伤率相差不显著（P＞0.05）；Ⅱ度裂伤率相差显著，有统计学意义（P＜0.01）。见表2。产时出血（毫升）观察组平均202.9（50.50），对照组210.56（62.16）（P＞0.05），相差不显著。

表2两组产妇会阴裂伤情况[n（%）]

3.讨论

经阴道分娩常伴不同程度的会阴创伤，将近85%的女性在阴道分娩后遭受某种形式的会阴损伤[5]。临床上为避免因腹压应用不当或会阴过紧等引起会阴裂伤，对产妇实施会阴侧切以确保母婴安全[6]。吴雪娜等[7]在255例无保护会阴接生法的临床分析中发现，部分产妇因会阴损伤导致盆底肌功能损伤，产后3个月难以完全恢复，甚至引起盆底功能障碍性疾病，由此可见，应最大程度的降低会阴裂伤。

证据表明无创助产法可能有助于降低会阴损伤的发生率[8]，本研究在无创助产的基础上运用改良式娩肩方法，减少或减轻了会阴裂伤。改良式娩肩方法的主要机制：（1）当胎儿身体最大部分胎头娩出后，不需要产妇运用腹压，利用宫缩及产妇哈气运动所产生的力量就可以将胎肩娩出，犹如胎头着冠时的娩出方法[9]。（2）改良式娩肩方法是由接产者控制胎肩娩出的速度，并轻柔、缓慢地娩出胎肩，避免产妇不能掌握力度至娩肩速度过快，冲击力过大造成或加重会阴裂伤。（3）旋转胎肩是利用骨盆出口前后径最大的特点。以枕左前为例，胎头娩出后，胎肩衔接在骨盆入口的左斜径上，宫缩时胎肩下降，前肩在耻骨弓下旋转至耻骨联合下方，胎儿双肩经与骨盆出口前后径一致，与胎头保持垂直关系[10]。但有一部分胎儿胎肩未旋转，以至于不能很好的适应骨盆和软产道，加重会阴损伤，此时接产者需要帮助将胎儿胎肩径旋转至与骨盆出口前后径一致。本研究中，在年龄、身高、体重、孕周、预估胎儿体重相差不显著的产妇中，观察组采用改良式娩肩方法，对照组采用传统的娩肩方法，两组结局比较，观察组会阴完整率高于对照组，会阴Ⅱ度裂伤低于对照组，两组比较相差显著。综上所述，在分娩过程中，采用改良式娩肩方法可以减少或减轻产妇会阴裂伤，值得临床推广使用。

【参考文献】

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[7]吴雪娜，陈琦，金桂英,等.255例无保护会阴接生法的临床分析[J].南昌大学学报（医学版），2013,53（11）:72-73.

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[9]曾慧琳，叶湘云，李艳芳.不同体位分娩对母婴结局的影响[J].国际医学卫生导报，2017,23（13):2054-2055.

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