浅谈社区医院对慢性疾病患者的管理小结

浅谈社区医院对慢性疾病患者的管理小结

张平

张平（浙江省宁波市鄞州区龙观乡龙观卫生院315166）

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)10-0034-02

【摘要】目的总结社区医院对慢性疾病患者管理的方法及效果。方法对某社区内社区医院内建档就诊的慢性病（糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中）患者1500人的资料进行分析，对社区医院进行慢性病患者规范化管理模式实行前后的完成全年门诊随访率、疾病控制程度进行对比分析，总结社区医院对慢性病患者规范化管理效果。结果慢性病患者的全年门诊随访率以及疾病控制程度均有提高。结论社区医院应针对慢性病患者进行又应对性规范化管理，有利于控制慢性疾病病情，缓解患者症状，降低并发症和死亡率，提高患者生活质量。

【关键词】社区医院慢性病管理模式

1一般资料和方法

1.1一般资料：选取某社区内社区医院内建档就诊的慢性病（糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中）患者1500人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性825例，女性675例。具体如下：

1.2对社区医院进行慢性病患者规范化管理模式实行前后的完成全年门诊随访率、疾病控制程度进行对比分析，总结社区医院对慢性病患者规范化管理效果。

2结果

具体如下：完成全年门诊随访率

疾病控制程度：以疾病平稳控制在目标效果以内为得到控制。

【注】实行对社区慢性病的规范管理数据分析可得，管理前后变化较大，数据经统计学分析有统计学意义p<0.05

3讨论

最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加，面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区医院就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。经过之前的一系列分析及探究，总结社区医院对慢性病患者管理的方法如下。

首先，社区医院慢性病管理必须以“查、治、康、防、保、教”为基础模式，在确保质量的情况下全方面的展开社区慢性病饿防治工作，对管辖社区内的情况较重的慢性病患者及高危疾病患者，进行有条理的规范的治疗和系统的管理。

社区医院面对的群体主要有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四大类慢性病患者。

3.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。

3.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。

3.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。

3.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。

总而言之，管理好社区内的慢性病患者，提高社区医院医生的医疗救治水平，对以上四种慢性疾病进行充分的宣传工作，针对社区内病人的个人情况制定有效的治疗方案，在保证控制病情，缓解患者症状的情况下，降低并发症和死亡率，提高患者生活质量，完善社区医院的慢性病管理制度，做好社区医院慢性病第一线的角色。

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