食管癌术后肺部感染与吻合口瘘相关性分析

食管癌术后肺部感染与吻合口瘘相关性分析

王云震祝子逸郦志军

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院胸外科浙江杭州310016）

【摘要】目的：分析食管癌术后出现肺部感染与吻合口瘘相关性，做到早诊断早治疗。方法：浙江大学附属邵逸夫医院胸外科2015年1月—2018年6月期间292例食管癌患者手术后在院期间出现26例肺部感染及16例吻合口瘘，其中9例吻合口瘘诊断前发生肺部感染症状。结果：食管癌术后出现肺部感染与吻合口瘘具有相关性，具有统计学意义（P＜0.01）。结论：食管癌术后肺部感染与吻合口瘘具有相关性。

【关键词】食管癌；外科手术；吻合口瘘；肺部感染；诊断

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）15-0141-02

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其预后较差，一般五年生存率低于15%[1]，目前在临床上的治疗主要以手术为主，包Ivor-Lewis术式、McKeown术式以及Sweet术式等，但是手术后的并发症及死亡率较高，特别是吻合口瘘为最主要的并发症之一，发生率5%～30%[2]。

吻合口瘘的早期发现对于治疗起着至关重要的作用[3]，呈隐匿性，很难被及时发现，如果术后早期出现包括体温升高、乏力、外周血白细胞增高、CRP升高、呼吸困难、咳嗽咳脓痰等肺部感染表现，同时胸腔或者纵膈引流管处的引流物并没有出现脓性分泌物或引流量增多，这时外科医生可能首先考虑术后的肺部感染，并不会第一时间考虑是否是吻合口瘘引起，因此立刻采取吻合口瘘的处理方式，等到出现持续的高热不退，出现脓毒血症状或者引流管引流出脓性分泌物或食物残渣时，才会考虑吻合口瘘的发生，此时患者的全身情况以及较差，瘘口也变得更大，错过了最好的治疗时间，增加了患者的住院时间以及死亡风险。

因此为了更及时的去判断早期的吻合口瘘，减少因瘘引起的严重并发症发生率及死亡率，回顾性分析我科食管癌术后早期出现肺部感染症状与吻合口瘘的相关性，总结临床经验。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾2015年1月—2018年6月我科共完成了食管癌手术292例，根据肺部感染的判断标准，其中在院期间发生肺部感染症状（排除诊断为吻合口瘘后发生的肺部感染）26例，均为男性，年龄50～79岁，平均年龄67±9岁，食管癌部位位于上段3例，位于11例，位于下段11例，贲门癌1例。住院期间发生吻合瘘16例，男性15例，女性1例，年龄62～79岁，平均68±4。食管癌部位在上段为5例，7中段7例，下段4例。诊断为吻合口瘘之前发生肺部感染9例。因吻合口瘘死亡3例，因肺部感染死亡1例。

1.2肺部感染的判断标准

胸部X线或CT提示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症状中的2种或以上，可成立临床诊断：（1）发热，体温＞38度；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数＞10×109/L或4×109/L[4]。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0统计软件处理。把全部资料进行分类，计数资料用频数及率表示，计量资料检查方差齐性，根据P值选用t检验或矫正t检验，计数资料选用卡方检验，显示统计学差异指标。P＜0.05认为存在显著性差异。

2.结果

2.1我科食管癌手术292例，出现肺部感染症状26例，出现吻合口瘘16例，其中有9例诊断为吻合口瘘前出现肺部感染症状，另7例吻合口瘘出现前未表现出肺部感染症状。根据两者的相关性对照研究，具有明显的统计学意义（P＜0.01），见表。

3.讨论

吻合口瘘是食管癌手术最严重的并发症之一，约有90%死亡病例由此造成[5]，我科2015年1月—2018年6月统计出3例因吻合口瘘死亡，均因发现较晚，当病人出现严重的脓毒血症时，才行胸部CT及消化道造影。因此对于吻合口瘘需要早期的诊断及及时的干预。

肺部并发症也是食管癌术后最常见的并发症之一，大多数表现为肺部感染，可导致呼吸功能衰竭、呼吸窘迫综合征，脓毒血症以及多功能脏器衰竭[6]。其增加了食管癌术后的死亡率及术后住院时间。我科去年1例因为肺部感染导致多功能脏器衰竭死亡。发生吻合口瘘时，各种分泌物会通过瘘口流入胸腔，污染胸腔，造成肺部感染。此时由于瘘口较小，胸腔及纵膈引流管并不会表现出引流的量及颜色的变化。因此当出现肺部感染症状时，临床医生很难分辨出只是单纯的肺部感染还是因为吻合口瘘进一步导致的肺部感染，往往会做出误判，贻误治疗时机。

临床上早期的吻合口瘘的确很难发觉，由于开始的瘘口较小，行消化道造影时造影剂经过瘘口时往往不会溢出，容易造成判断上的失误，若此时开始进食，可能会形成较大瘘口[7]，加重病情的发展。当出现隐匿瘘时，CT检查可以观察到吻合口周围少量的气泡，局部的包裹性积液。因此对于早期吻合口瘘的发现，CT比消化道造影更加敏感[8]。

然而，我科有3例术后五天内出现肺部感染症状，当即行胸部CT，提示肺部感染，吻合口周边未出现阳性征象。但是当开始进食后，感染症状加重，纵膈引流管出现浑浊物，再次行胸部CT及消化道造影，出现吻合口瘘。因此对于术后肺部感染症状的病人，无论胸部CT是否提示有吻合口瘘，均需警惕瘘的可能性，适当延长禁食时间。

综上，食管癌术后肺部感染与吻合口瘘具有相关性，因此对于术后出现肺部感染，应第一时间排除吻合口瘘，这有利于吻合口瘘的早诊断早治疗，缩短住院时间以及并发症的死亡率。

【参考文献】

[1]Lepage,C.,etal.ContinuingRapidIncreaseinEsophagealAdenocarcinomainEnglandandWales[J].AmericanJournalofGastroenterology,2008,103(11):p.2694-2699.

[2]Kim,R.H.andK.Takabe,MethodsofEsophagogastricAnastomosesFollowingEsophagectomyforCancer:ASystematicReview[J].JournalofSurgicalOncology,2010,101(6):p.527-533.

[3]Lamb,P.,etal.Diagnosisandmanagementofamediastinalleakfollowingradicaloesophagectomy(BrJSurg2001:88:1346-51)-Reply[J].BritishJournalofSurgery,2002.89(6):p.811-811.

[4]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41(4):255-280.

[5]Dewar,L.,etal.FactorsAffectingCervicalAnastomoticLeakandStrictureFormationFollowingEsophagogastrectomyandGastricTubeInterposition[J].AmericanJournalofSurgery,1992.163(5):484-489.

[6]Feeney,C.,J.V.Reynolds,andJ.Hussey,Preoperativephysicalactivitylevelsandpostoperativepulmonarycomplicationspost-esophagectomy[J].DisEsophagus,2011.24(7):489-94.

[7]Ercan,S.,etal.Doesesophagogastricanastomotictechniqueinfluencetheoutcomeofpatientswithesophagealcancer?[J].JournalofThoracicandCardiovascularSurgery,2005,129(3):623-631.

[8]徐启良.食管癌及贲门癌术后隐匿胸腔瘘的诊断与治疗[J].肿瘤研究与临床，2014，26(6):386-388,393.