浅谈糖尿病视网膜病变的治疗趋势

浅谈糖尿病视网膜病变的治疗趋势

林美英1周亮2朱小华2通讯作者

林美英1周亮2朱小华2通讯作者

1.福建省晋江市医院眼科福建晋江362200；2．中南大学湘雅二医院眼科湖南长沙410000

【摘要】糖尿病性视网膜病变引起的视力受损是现成年人致盲的重要原因之一。随着糖尿病发病率的升高，越来越多的国内外学者都致力于研究其治疗方法。本文就糖尿病视网膜病变的治疗方法以及发展趋势做了简要的分析和探讨，希望对糖尿病视网膜的治疗有一定的帮助。

【关键词】糖尿病性视网膜病变；药物治疗；激光治疗；玻璃体切除术；联合治疗

【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-457-02

糖尿病视网膜病变（Diabeticretinopathy，DR）是糖尿病的严重并发症，和白内障、青光眼并列致盲眼病前三位。近年来DR的药物治疗方面有了长足的进步，激光光凝仍是目前较好的治疗手段。糖皮质激素和抗血管内皮生长因子对新生血管有较好的治疗效果，但由于其短期效应限制了它的应用，而且不能替代全视网膜光凝术对晚期DR造成视力缺失的疗效，因此，目前多采用联合治疗[1]。到目前为止，糖尿病视网膜病变的基本治疗在于控制血糖和血压、血脂，而主要治疗方法有针对性药物治疗、激光治疗、玻璃体切除术治疗等。

一、糖尿病视网膜病变的表现

糖尿病患者的首要表现是多饮、多食以及多尿等，另外，患者的血糖含量也会显著增加，不加于严格控制，将会出现各种并发症，包括糖尿病视网膜病变、周围神经病变，从而给患者的生活带来了许多的不便利。长期的高血糖环境会损伤视网膜血管的内皮，引起一系列的眼底病变，如微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、新生血管、玻璃体增殖甚至视网膜剥离，从而引起患者视力减退，并且随着病情的加重，视力将严重减退，晚期及严重者甚至会出现失明，进而严重影响了患者的生活质量和身心健康。

二、糖尿病视网膜病变的治疗方法

（一）基本治疗方法

1）、高血糖是导致糖尿病的主要因素之一，而DR是糖尿病最容易发生的并发症之一，因此，严格控制血糖和血压水平是治疗糖尿病的根本前提。控制血糖平衡是到目前为止治疗DR最基本的方法，它对于糖尿病视网膜病变的治疗有着极其重要的作用。高血糖是导致DR的主要因素，因此，糖尿病视网膜患者在接受治疗的过程中必须严格控制血糖。例如，每天口服降血糖药（如拜糖平、二甲双胍等）或静脉注射胰岛素3次以上或者皮下持续注射胰岛素，这些都能够显著降低视网膜病的发病率并且能够抑制视网膜病的发展。

2）、另外，严格控制血压也是基本的治疗方法之一，目前已证实高血压是DR的发病原因之一，ACEI是糖尿病并发高血压患者的最佳选择。RAS研究历时五年，评估阻断肾素一血管紧张素系统对与血压正常的I型糖尿病患者肾脏及视网膜形态学特征的影响。结果表明：ACEI（依那普利）和ARB（氯沙坦）与安慰剂组比较，分别减缓糖尿病视网膜病变进展为65％和70％，该疗效独立于压及血糖的变化之外[2]。

3）、在调节血糖、血压的同时也必须调节血脂，目前调节血脂药物有多种，经研究，非诺贝特主要降低甘油三酯，也可降低LDL并提高HDL。FIELD研究表明接受非诺贝特治疗的增殖性DR及糖尿病黄斑水肿的患者需要接受激光光凝术的分别减少了30％和3l％。在眼科学研究中，非诺贝特减少22％患者视网膜病变发生，79％视网膜病变患者进展。该项结果与基础血脂水平无关【3】。除了调脂效果，非诺贝特还作为一种PPAR-ct激动剂，通过以下机制预防DR：①PPAR-a表达于视网膜内皮细胞，非诺贝特可通过激活PPAR-a抑制VEGF受体2的表达及人脐带内皮细胞形成新生血管；②非诺贝特诱导抗氧化酶的表达和激活，如过氧化物歧化酶、谷胱甘肽，并诱导巨噬细胞的凋亡；③PPAR-a激活具有神经保护作用【4】。联合阿托伐他汀治疗糖尿病研究（CollaborativeatorvastatindiabetesStudy，CARDS）表明阿托伐他汀对减少DR的发病率无效，但减少了需要接受激光治疗的患者。

（二）药物治疗

1、生长素抑制剂

生长抑制是生长激素释放的抑制因子，它可以有效的抑制多种细胞的生长，进而减缓了糖尿病视网膜病变的发展进程。例如，八肽生长抑素类似物盘曲肽对于人体内多种内分泌激素有较强的抑制作用，它可以减少GH的分泌，降低TGF-1水平，从而可以有效的治疗糖尿病视网膜病。另外，抗血管生成因子是治疗增殖性DR和DME的有效药物，如贝伐单抗、雷珠单抗、康柏西普、VGF-Trap等能够抑制VEGF的生物活性，从而抑制新生血管形成，进而可以有效的减缓了糖尿病视网膜病变的发展速度，新型抗VEGF可作为激光治疗的联合用药。研究显示，影响视力的糖尿病视网膜病变主要是黄斑水肿，到目前为止，许多医学专家已经研究出了大量的西药来治疗糖尿病视网膜病变，但是，经过大量的实验表明，生长素抑制剂是治疗糖尿病视网膜病变中的黄斑水肿最为有效的西药之一。

2、抗炎症因子

由于糖皮质激素具有抗炎症和血管生成的作用，过去将糖皮质激素作为治疗DR和糖尿病黄斑水肿的一种方法如地塞米松，但由于其短期效应只能作为视网膜光凝术的辅助治疗手段，但可提高最佳矫正视力（Bestcorrectedvisualacuity，BCVA）[5]。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，可维持的时间长，对DME和年龄相关性黄斑变性（Age-relatedmaculardegeneration，AMD）有一定的疗效，可用于增殖期DR的治疗，糖皮质激素多采用玻璃体注射路径，有一定的副作用，会造成白内障及眼内压升高，而且少数患者会出现视网膜剥离、玻璃体出血及眼内炎，因此，研究新型的玻璃体注射装置显得尤为重要，它能注射较少药量并延长疗效，如一种用于治疗DME的曲安奈德植入剂（I-vation），已经完成Ⅰ期临床实验，拟实施Ⅱ期实验。另一种新型的类固醇给药装置持续释放氟轻松，是不能被生物降解的玻璃体内植入剂（Iluvien），但美国FDA未批准。另一种氟轻松植入剂Retisert已被FDA批准用于治疗慢性、非感染性眼葡萄膜炎，但其不良反应有待进一步研究。

3、糖基化终末产物抑制剂

糖基化终末产物是蛋白质和脂类经过非酶糖基化后生成的含有多种结构分子的混合物，阻断糖基化终末产物的治病途径有望成为改善糖尿病视网膜病情的主要方法之一。氨基胍是一种最常用的抑制糖基化终末产物形成的有效药物，另外它对大多数糖尿病并发症的治疗有一定的帮助。大量的研究表明，PTB-交联可以破坏物能、破坏大分子的交联，进而为糖尿病视网膜病变的治疗提供了一个有效并且简便的新方法，从而极大的缓减了糖尿病视网膜患者的病情，使得他们可以尽快的得到康复。

4、血管紧张素转换酶抑制剂

高血压是糖尿病视网膜病变发生的主要原因之一，而血管紧张素转换酶抑制剂常常作为治疗糖尿病视网膜病变的首选药物之一，它对于患者病情的减轻有着较大的作用。血管紧张素转换酶抑制剂对伴有或者不伴有高血压的糖尿病视网膜患者都有延缓病情发展的作用，它可以通过抑制肾素–血管紧张素–醛固酮系统来降低患者体内的血压，还可以增加骨骼肌对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，减少糖化血红蛋白，进而降低患者体内血糖的含量，从而防止糖尿病视网膜病变的进一步发展。

5、改善微循环药物

近几年来经过大量的实验表明，导升明已经渐渐成为了防止早期糖尿病视网膜病变的主要药物之一，它主要通过减少血管活性物质的合成来抑制血管活性物质的作用，预防血管内皮细胞收缩，从而减少血浆外渗，防止血浆浓缩，进而减慢糖尿病视网膜病变的速度。微循环改善剂，如羟苯磺酸钙，结构为2，5一二羟基磺酸钙，可降低血液的高黏滞状态，增强红细胞柔韧性，降低红细胞高聚性；抑制血小板聚集因子的合成释放，抑制二磷酸腺苷引发的血栓形成，阻止血管基底膜增厚[6]。另外，利用扩血管以及抗凝药物可以有效的增加患者局部血流量，改善视网膜微循环障碍，进而延缓糖尿病视网膜病变的进展。

6、蛋白激酶C__

蛋白激酶C广泛的参与细胞的信息传递以及增殖分化，为PVR发病进程中最重要的酶，其在信号转导过程中有重要作用。金丝桃素是一种激酶抑制剂，用作抗抑郁药物和抗逆转录病毒，在兔PVR模型中通过玻璃体腔注射后，可抑制PKC信号转导通路，特异性地抑制成纤维细胞的PKC亚型，有效阻断RPE的增生、移行及胶原分泌，发抗增生作用[7]。它可以促进血管内皮生长因子及其受体表达的上调，使内皮细胞增生，增加血管的通透性，进而促进新生血管的形成。另外，它还可以促进血小板源生长因子表达，使得内皮细胞增生和迁移。

7、中药治疗

随着近几年来医学的渐渐发达，中药结合治疗对于糖尿病视网膜病变的治疗效果显著，受到人们的广泛关注。中药对于改善患者眼底微循环、降低血压和血糖等方面都有较大的作用，而在血脂、血液流变学、血小板活化以及自由基活性等方面都有一定的不仅作用。通过许多医学专家的共同研究得出统一辩证分型可以有效缓减糖尿病视网膜病变的进程，利用这种方法可以控制血糖，发挥防止糖尿病视网膜病变的作用。尽管中药治疗在糖尿病视网膜病变的治疗过程中有着极其重要的作用，但是仍然存在着许多问题，例如，辩证分型不统

一、样本例数少以及单味中药和中药有效成分研究较少等。

（三）激光治疗

激光治疗分为全视网膜光凝（PRP），局部视网膜光凝，黄斑区格栅样光凝或C型光凝。前两者已经成为公认的可以减缓DR进展的有效手段之一[8]。全视网膜光凝通过破坏视网膜外层以减少光感受器细胞耗氧量，增加内皮供氧；封闭毛细血管无灌注区，减少新生血管生成促进新生血管消退来达到稳定视力减少失明的目的。普遍认为，糖尿病视网膜病变的PRP应达到足量的有效光斑治疗面积并避免严重的视野损伤，激光范围自视盘上下和颞侧缘外各1PD，黄斑区颞侧1-2PD以外到达尽量远的周边视网膜范围，光斑间隔1-1.5个光斑直径。因此完善的糖尿病PRP应达到如下效果：新生血管和无灌注区得到有效控制，黄斑水肿得到良好控制，光斑均匀，疏密得当，激光色素疤痕轻淡适中，无明显视野损伤。目前出现改良的PRP，及对于重度NPDR患者结合有无黄斑水肿进行黄斑C型光凝联合黄斑区微动脉瘤封闭，而后行赤道部光凝、下方远周边部、上方远周边部光凝。研究显示，接受改良的PRP治疗的患者5年随诊仅3.7%的眼出现玻璃体积血，1.5%的眼出现视网膜新生血管[9]。另外，应用改良PRP治疗的眼发生黄斑水肿、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼等并发症的几率更低。激光治疗可以迅速的缓解水肿，并且可以提高患者的视力。而进行激光治疗在增殖前期或者早期进行时能够取得更好的疗效，因此，许多糖尿病视网膜患者选择在病变早期进行激光治疗。激光治疗可以防止新生血管形成，阻止病变继续恶化，从而阻止了糖尿病视网膜病变进程。黄斑区格栅样光凝或C型光凝是专为治疗临床有意义的DME（CSME）而设计的术式，也有路露等[10]用矩阵光凝来规避格栅光凝中误伤黄斑的风险，目前，有研究证实氪黄激光在弥漫性黄斑水肿的治疗中收到满意效果，且具有安全性[11]。荧光素眼底血管造影诊断糖尿病视网膜病变检出率较高，并且可以进行分期，值得在临床进行大力推广。当患者出现了新生血管时是使用激光的最佳时光，在这一时期进行激光治疗，能够最大程度的缓减糖尿病视网膜病变进程。但是，激光光凝有损失视力和视野的副作用，因此，患者在进行激光是也应该慎重考虑。阈下微脉冲激光作为一种新技术正逐步进入临床治疗，由于其能量低，选择性作用于RPE层，不出现RPE层脱色素或脉络膜萎缩斑，对视网膜神经上皮层及脉络膜影响小，反应轻，视功能保护好，因而在临床应用中显示出独特的优越性。但光凝的具体机制、激光治疗时光凝斑不可见，能量亦不易掌握，其具体的治疗参数及如何尽量减少对视网膜神经层不可逆损伤仍有待于进一步的实验研究中探索[12]。

（四）玻璃体切除治疗

增生型糖尿病视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy，PDR）是糖尿病的严重并发症之一，也是糖尿病视网膜病变重要的致盲原因之一，PDR所致的玻璃体积血，牵引性视网膜脱离会导致严重视力的下降，而这些症状是玻璃体切除术治疗的常见适应症，它可以有效的改善大部分糖尿病视网膜患者的身体状况，从而提高生活质量。玻璃体切割术是目前治疗PDR比较有效的方法之一，该手术可切除积血的玻璃体，切除玻璃体内及视网膜表面增生的纤维血管膜，可改善屈光间质透明、解除视网膜牵拉、封闭视网膜裂孔及促使脱离的视网膜复位等，其疗效得到越来越多的肯定。纪惠谦等[13]对增殖早期和晚期的DR患者实施玻璃体手术，结果早期患者可最大限度保留视力，减轻术后黄斑水肿，但晚期患者虽然视网膜复位良好，但视功能改善不明显，提示对增殖期DR患者出现视网膜脱离、玻璃体积血等严重病变时应及时手术；谢立科等[14]研究表明：利用玻璃体切除术治疗增生型糖尿病视网膜病变的疗效是显著而安全的。除了要不断改进治疗方法、提高手术技巧减少并发症之外，及早发现病变、控制病情的发展、掌握合理的手术时机。随着人们对于糖尿病视网膜病情的了解和掌握，玻璃体切除治疗的有效性已经被广泛接受，许多增生型糖尿病视网膜病变患者都能及时就医，接受玻璃体切除术来进行治疗，并且大多数患者的病情都得到了很大程度的缓解，从而保留了视力。

（五）联合治疗

对于糖尿病视网膜病变的治疗，尽管有中药治疗、西药治疗、中西药结合治疗以及激光治疗等各种各样的手段，但是，它们并不可以完全根治糖尿病视网膜病，只是在一定程度上缓减了糖尿病视网膜病变的进程。而利用药物与激光治疗结合或者药物与玻璃体切除术等联合，可以更好的治疗糖尿病视网膜病变。利用益血汤治疗玻璃体切除术后PDR视网膜病变，可以明显的改善糖尿病视网膜病变患者的眼底供血状态，增强他们的视力[15]。

三、小结

随着我国经济的不断发展，人们的生活水平不断提升，糖尿病视网膜发病率不断曾上升趋势，为了减少我国糖尿病视网膜患者的数量，许多医学专家近几年来致力于糖尿病视网膜病的研究，并且取得了较为显著的成就。糖尿病视网膜病变的治疗原则和预防措施在上世纪末就已知晓，但仍有许多糖尿病患者确因为未进行有效的治疗而失明，实在令人痛心。近几年来，由于科学水平的迅猛发展，我国的医疗水平的不断提升，在治疗糖尿病视网膜病变方面也取得了一定的进展，将会有越来越多的药物出现，也会有新的手术方式及激光治疗方式面世，让我们共同期待[16]。

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