浅谈提高电子病案的质量

浅谈提高电子病案的质量

钱惠惠

钱惠惠

（江苏省南通市如东县人民医院信息科江苏南通226400）

【摘要】目的：针对电子病案书写中出现的复制问题，在管理层面上提出解决对策。方法：结合法律、医院管理、第三方监督提出了初步的想法进行质量控制。结论：由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，完整的电子病历系统尚修正。

【关键词】电子病案；复制；对策；质量控制

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）22-0394-02

1.电子病案的含义

电子病案是基于计算机的病人记录，具有容量大、易保存、高效快捷、信息共享等优势，是医学发展医院建设的需要[1]。最新颁布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》111第四条中明确规定“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力”[2]。

2.电子病案中的操作问题及原因

病案质量是评审医疗质量的重要依据。必须加强对电子病案质量规范化、制度化、标准化，不断提高电子病案的质量[3]。

2.1主要存在的问题

2.1.1电子病历书写中由于复制、剪切、粘贴而引起的错误医师在剪切、复制的过程中除复制首程中的病史内容外，还复制体格检查、诊断、诊断依据等。少数医师把内容粘贴错误，即把别的病历内容复制到另一份病历中，造成男性病人有月经史，未成年人有婚育史等，是实行电子病历以来出现的最为严重的缺陷[4]。

2.1.2计算机使用不熟练或粗心大意导致的输入错误由于中文输入法带有联想、记忆功能，在检查中发现各项记录均有错别字、漏字等，错误形势五花八门。

2.1.3病历记录不及时病程记录、住院日志、首次病程记录时间错误，或不在规定的时间内完成，或者提前完成，这些都存在医疗纠纷隐患。

2.2原因分析

2.2.1医师法律意识淡漠医生尚未意识到病案作为一种书面证据在医疗纠纷中的重要地位，不重视病历的书写。

2.2.2医师的责任心不强少数医生认为只要看好病做好手术就行了，对于所写的病历不认真检查，而出现漏洞。

2.2.3基本理论和基本技能差一些年龄较大的医师计算机操作不熟练，打字速度慢，这给电子病案的书写带来了一定难度。

3.对策

3.1实现第三方病历管理

第三方管理机构是将医院的数据库由第三方管理、保存、备份，这其中对病历内容也在一定程度上起到了监督作用。对于第三方管理机构数据库的设计采用SQLSever，内容上可以有以下几部分：

第一级如下表所示：

表病历

字段名类型长度

病案首页varchar30

病历内容varchar40

第二级

病案首页里面包含了病人的基本信息，这部分信息可以添加，不能删除或者修改。

病历内容部分信息最多，数据类型最复杂。除了综合性医院，专科医院病历的结构和内容存在很大差别，比如妇产科医院，在病历内容部分要加上一个属性：专科。根据专科的不同可以再细分不同的病历结构。病历从内容上又可以分为门诊病历和住院病历两部分。

第三级

门诊病历是以一次诊断为单位，而住院病历要以一次进出院记录为单位。其中就诊信息要包含就诊时间和机构、检查科室和医生等内容；诊断信息分为确诊和疑诊两种。

在住院信息中要包含入院出院时间、就诊机构、病区、主治医生、入院原因、出院时的病状等信息。而住院内容应该以时间为序进行记录，包括病人的当前病情、查房记录、医嘱以及医嘱的执行情况。

综上所述可以如下图所示

图SQLSever数据库表分层示例

*

3.2加强对病案书写的环节质量监控和医师法律意识教育

医务科到各临床科室查房，检查病历书写的准确性。病案质量控制人员，随时网上抽查各临床医师病历书写的及时性，将检查结果及时反馈给科室，督促医师按时限要求完成病历记录。

提高医师的法律意识，结合医院以前发生的医疗纠纷，提出预防的方法，组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》等相关的法规。

3.3加强岗前培训

新进人员首先在病案室进行岗前培训，学习《医疗机构病历书写规划》和电子病案的操作流程，经考核合格后安排到临床科室。

3.4加大奖罚力度

每月由病案质量控制人员将病案检查情况和处罚结果在院局域网上予以通报，同时将病案甲级率、缺陷率与科室的年终考核和个人职称评审挂钩。

4.结论

在本课题中提出的相关对策，如加强对病案书写的环节质量监控，加大奖罚力度等都还有待实践改进，而第三方管理方面还不成熟，更需要大量的人力物力等不断地摸索修正。

【参考文献】

[1]马云波.病案管理质的飞跃-数字化应用管理系统[J].中国病案，2008，9（6）：38-39.

[2]医疗机构病历管理规定（2013年版）.[Z]国卫医发[2013]31号.

[3]王磊，李志韧，袁然等.实时监控电子病案强化质量管理[J].中国病案，2005，6(1)30-31.

[4]陈能太，叶明生，廖勇彬等.一体化数字医院的医疗质量管理[J].医学信息，2006，19(5):939.