导管感染相关血流感染及其耐药性研究

导管感染相关血流感染及其耐药性研究

金小艳任伟通信作者王科方媛姜俊

（1，安徽医科大学附属省立医院肾内科；安徽合肥230001）

摘要：良好的血管通路是尿毒症患者长期进行血液透析、维持生存的生命通道，是血液净化完成的必要前提。对于动静脉内瘘尚未成熟、肾移植前以血液透析（Hemodialysis，HD）过渡、生命期有限、心功能差、血管条件差的慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）患者，中心静脉置管成为重要的及最佳的血管通路，在CRF患者中被广泛应用。近年来导管相关性血流感染（catheterrelated-bloodstreaminfections，CRBSI）发病率逐年增加，对CRBSI认识不足、诊断困难、抗菌药物选择错误及已出现耐药的现状都是临床工作中面临的困难。故本文围绕导管相关性感染的流行病学特点、诊断、病原菌特点、治疗加以综述。

关键词：血液透析；中心静脉导管；感染；耐药性

近年来，随着尿毒症发病率的增加及血液透析技术的发展，长期规律血液透析（MaintainHemodialysis，MHD）的CRF患者越来越多.美国肾脏病资料库统计了至2000年，长期血液透析患者中以导管透析的患者达24%[1]。2011年美国的一项研究报道指出，一半以上的长期血液透析患者无法行动静脉内瘘而以导管维持透析[2]。2013年美国的一项研究显示，新加入血液透析的患者中有78.5%的患者使用导管透析，有16.6%的患者使用自体动静脉瘘透析，仅有4.9%的患者使用人造血管或生物材料移植内瘘[3]。静脉导管的应用增加，并发的导管感染的发病率也随之逐年增高[3]，因此，如何有效的预防、治疗导管相关感染需引起临床的高度重视。

1CRBSI的流行病学特点：

终末期肾病（ESRD）的患病率在世界范围内呈几何倍数增长，美国、日本和台湾的发病率最高[4]。CRBSI的流行病学特点与地区的医疗条件和社会经济条件有关，发达国家的CRBSI的发病率显著低于发展中国家及发展落后国家。美国NHSN2009年公布的CRBSI的发生率为2.1次/1000导管日，我国的CRBSI发生率为2.9~11.3次/1000导管日。根据2011年的国内研究数据显示CRBSI的发生率为2.9~5.9次/1000导管日，与美国公布的数据相似.2012年的一项多中心研究显示血流感染发生率为6次/1000导管日。越来越多的人因为CRBSI而住院，不仅增加患者的费用支出，增加住院次数，而且严重影响MHD患者的预后，CRBSI相关性死亡也明显增加[5]，美国肾脏数据库显示，感染在MHD患者中的致死率仅次于MHD患者的心脑血管并发症。

2CRBSI的诊断：

CRBSI：是指留置有CVC或拔除原有CVC并未超过2d的患者,出现体温上升大于38度、寒战和（或）低血压等全身性感染表现，常在透析日出现，非透析日正常，除血管导管外无其他明确的感染源,外周静脉血病原菌培养阳性和(或)拔除的导管尖端病原菌培养阳性.

对于使用CVC透析的MHD患者，综合相关的临床表现一旦怀疑CRBSI，应严格消毒并规范化操作，同时抽取导管动静脉端及周围静脉血并送检，完善病原学检查，对部分需拔除血管内导管的患者，严格无菌操作下，应立即送检拔除的导管的尖端部分及埋于皮下的部分，进行病原菌培养及药敏测定，有导管口感染者应行分泌物培养，并行药敏测定。CRBSI的诊断应综合患者的临床表现、体征、实验室检验、病原菌培养结果作出明确诊断。

3CRBSI常见病原菌的特点：

导管相关性血流感染（CRBSI）常见的病原菌主要包括G+菌、G-菌及真菌。主要以金黄色葡萄球菌最为常见，其定植于口腔、呼吸道及导管周围，可通过静脉置管口处进入或在置入或拔出导管过程中污染，而导致CRBSI。据国外报道，分离菌株52％～84％是革兰氏阳性球菌[6]，凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌感染约占CRBSI的25%-50%[7,8]，革兰氏阴性菌感染在长期导管感染中更为常见。病原菌耐药越来越普遍，尤其是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌。

3.1金黄色葡萄球菌

在CRBSI的血液透析患者中，金黄色葡萄球菌感染是一个独立危险因素，易导致严重并发症及治疗失败，可并发感染性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外脓肿及其他化脓性感染[9]。美国肾脏数据库的回顾性分析显示，11572名CRI患者中有20.7%的患者发生金黄色葡萄球菌菌血症并发症[10]，为了治疗金黄色葡萄球菌相关性感染，11.8%的患者在12周内再次入院。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占金黄色葡萄球菌感染的5.6%-62.8%[11]，MRSA对许多常用的抗菌药物如β内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类耐药，对于MRSA感染万古霉素可能成为唯一有效的抗菌药物，但目前国外已有多次报道耐万古霉素葡萄球菌及肠球菌的出现，其中耐万古霉素肠球菌约占导管相关性肠球菌感染的5%[12]，这可能与万古霉素滥用有关，为延缓耐万古霉素肠球菌和耐万古霉素葡萄球菌的出现与增长速度，应慎用万古霉素。

3.2鲍氏不动杆菌

鲍曼不动杆菌属不发酵糖、专性需氧革兰阴性杆菌，其因黏附力极强，可通过医务人员的手或器械传播，是引起医院感染的重要条件致病菌，从而引发全球广泛关注，2012年，由国内知名专家发起和起草的枟中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，将鲍曼不动杆菌列为我国目前最重要的“超级细菌”［13］。在国内多项研究中发现，鲍氏不动杆菌在SRBSI中检出率高，且多为多药耐药菌株，对头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星等常用抗菌药物敏感率低，而对头孢唑林、头孢呋辛、氨苄西林、环丙沙星耐药率高达100%.该细菌对目前临床所用的抗生素几乎都高度耐药［14］，可选用抗生素少，尤其近年来出现对碳青霉烯类抗生素耐药的菌株更加重了这一影响［15］。

3.2真菌

尿毒症患者为免疫低下人群，更易罹患真菌感染，其发生率随着广谱抗生素的使用、透析导管应用的增加，呈逐年上升趋势。有报道指出真菌感染在血液透析病人中比非血液透析病人更为常见（31%VS17%），血液透析病人中真菌感染比非真菌感染住院率更高（52%VS8%）[16].在李少增等的报道中表明确诊的CRBSI患者中，真菌占8.4%，与伍春蓉等的报道接近，且其中白色念珠菌均对氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感。

4CRBSI的治疗：

4.1抗生素治疗

早期根据经验性用药，选择覆盖革兰氏阳性球菌（Gram-positivecocci，G+）及革兰氏阴性杆菌（Gram-negativebacillus，G-）的抗菌药物。但由于近年来耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的高检出率，经验性抗感染方案应覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。目前，万古霉素仍然是经验性治疗MRSA的首选药物。虽然国外已发现耐万古霉素金葡菌（VRSA），但目前国内尚无有关VRSA分离株的报道。然而,当万古霉素的最低抑制浓度超过2mg/L,可考虑替换治疗，如达托霉素(A—11)[17].若血培养结果提示甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）感染，则更换为β内酰胺抗生素[18]。对于危重患者及免疫力低下患者应经验性覆盖抗铜绿假单胞菌的药物，并重视有无合并真菌感染。美国感染病学会（IDSA）指南推荐金黄色葡萄球菌性CRBSI需治疗4-6周，革兰氏阴性杆菌感染或肠球菌感染需7-14天，真菌感染至少14天。而CRBSI合并其它相关并发症，治疗的时间需要延长，如化脓性关节炎应该治疗1月左右，心内膜炎应该治疗4-6周,而骨髓炎应该治疗至少6-8周[19]。

4.2拔除或更换导管

在以下情况下需拔除或更换导管：a.血流动力学不稳定的患者。b.广谱性抗生素治疗72小时后临床症状无改善。c，合并有隧道感染的CRBSI。d，并发转移性感染如感染性心内膜炎、骨髓炎等；e，一些难以清除的病原菌感染如：MRSA、铜绿假单胞菌、真菌感染及其他（芽孢杆菌、微球菌、丙酸杆菌）[20]。

4.3抗生素锁方案

发生CRI时全身应用抗生素，导致导管局部抗生素浓度低，不能有效的杀死定植菌及清除生物膜，感染迁延不愈，最终可能被迫拔除导管甚至引起患者死亡。近年来，国内外不断有学者对抗生素锁技术(antibioticlocktechnique，ALT)进行研究，并且大量的前瞻性随机试验证明ALT可以有效的治疗CRI的发生。自1988年Messing提出ALT后，不断有国内外学者通过大量的实验对ALT技术的应用及效果进行研究[21,22]，且利用ALT防治CRI的效果也普遍较好,且成功应用于MRSA感染、隧道感染[23]及真菌感染[24]。常见的封管抗生素有万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、二甲胺四环素,阿米卡星,头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶。这些抗生素辅以肝素、枸橼酸钠等抗凝剂保持导管通畅。

5结语

综上，CRBSI在血液透析患者中发病率及死亡率逐渐增加，且导管相关性感染普遍存在耐药现象，使临床治疗更棘手，故需建立更全面的感染控制措施，首选动静脉内瘘建立血管通路，并严格按照目前的指南建造及维护血管通路。导管感染治疗方案还需要大样本的随机对照试验和全面系统的评价。

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