右美托咪定复合舒芬太尼在微创经皮肾镜肾结石超声碎石术中的应用

右美托咪定复合舒芬太尼在微创经皮肾镜肾结石超声碎石术中的应用

田萍华王艳艳

田萍华王艳艳上饶市第五人民医院麻醉科江西上饶334000

【摘要】目的：探讨右美托咪啶复合舒芬太尼在微创经皮肾镜肾结石超声碎石术的临床效果。方法：选择在本院泌外科行PCNL的肾结石患者100例，ASAI～II级，随机分为研究组（A组）和对照组（B组），每组50例，研究组（A组）麻醉诱导前10分钟静脉微量泵入右美托咪定负荷量1ug/kg，继之以0.2～0.7ug/kg·h维持。对照组（B组）则微量泵入相同剂量的生理盐水。研究组（A组）麻醉诱导选用依托咪酯，舒芬太尼和罗库溴铵。对照组（B组）麻醉诱导剂选用依托咪酯，芬太尼和罗库溴铵；两组以丙泊酚和瑞芬太尼持续微量泵入维持麻醉。分别记录两者患者诱导前、插管后及术后10分钟心率（HR）和平均动脉压（MAP）。观察两组患者麻醉药泵注速度及术后自主呼吸恢复时间及镇静躁动评分（SAS评分）0～3分为镇静。

结果：右美托咪定研究组（A组）麻醉药泵注速度低于对照组（B组）（P＜0.05），术后自主呼吸恢复时间两组无明显差异（P＞0.05），SAS评分低于对照组（A组）。心率（HR）、平均动脉压（MAP）低于对照组（B组），（P＜0.05），两组有显著性差异。结论：右美托咪定复合舒芬太尼用于微创经皮肾镜肾结石超声碎石术中可减少麻醉用药量，减轻麻醉苏醒期心血管反应，具有良好的临床效果。

【关键词】右美托咪定；舒芬太尼；肾结石经皮肾镜超声碎石术【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-257-02

微创经皮肾镜肾结石超声碎石术要求麻醉诱导平稳，术中、术后镇静镇痛充分，血流动力学稳定。如术中血压控制不好可增加手术风险，而术后苏醒期气管导管刺激引起高血压可造成心血管意外事件发生。右美托咪定是一种高选择性2?肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感作用、且无明显呼吸抑制作用。研究表明右美托咪定可以有效抑制全麻插管反应，改善围术期血流动力学的稳定性，减少全麻药和镇痛药的用量，亦能抑制拔除气管导管时气道和循环的反应，减少苏醒期躁动的发生率，有增强围手术期心血管稳定性的作用[1。2]。

舒芬太尼是一种强效的阿片类麻醉镇痛药，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，并且起效快，维持时间较长，心血管系统功能稳定[3]。本研究旨在探讨右美托咪定复合舒芬太尼对微创经皮肾镜肾结石超声碎石术麻醉的影响，为该类患者实施麻醉合理用药提供理论依据。

1、资料与方法1.1临床资料选择本院2012年3月～2014年10月期间肾结石患者100例，其中男性68例，女性32例，年龄25～78岁，ASAI～II级，随机分为研究组A组（右美托米啶组）和对照组（B组，注射生理盐水组），每组各50例。两组患者的基本情况如年龄、性别、全身状况等各项指标经统计学分析差异均无统计学意义，具有可比性。

所有患者术前均无心、肺、肝、肾功能不全病史，无精神病史。

1.2.麻醉方法：患者入手术室常规监测有创动脉血压、心电图、氧饱和度和脉搏，同时开放中心静脉通道。术前10min研究组（A组）采用微量泵在10min内将右美托咪定以负荷量1μg/kg静脉泵入，继之以0.2～0.7ug/kg·h速度维持；对照组（B组）以同样的方法静脉泵入生理盐水；研究组（A组）以依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg麻醉诱导，对照组（B组）以依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵0.6mg/kg麻醉诱导，气管插管后接麻醉机、设定呼吸参数、维持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）在30～35mmHg之间、脉搏血氧饱和度（SPO2）100％，两组持续泵入瑞芬太尼6μg/kg·h，泵注速度保持不变，丙泊酚开始泵注速度2mg/kg·h，根据需要间断静注罗库溴铵20mg/次，术中控制收缩压在90～120mmHg范围之内。丙泊酚泵注速度调整范围为2～12mg/kg·h，根据血流动力学指标波动及手术情况，若丙泊酚泵注速度达12mg/kg·h，患者收缩压仍未控制在140mmHg以下，则两组患者均可采用硝酸甘油5mg+艾司洛100mg+0.9％盐水40mL泵注辅助控制血压。血压过低（收缩压低于90mmHg）时可减浅麻醉，停止输注右美托咪啶加快输液速度或/和应用血管活性药物麻黄碱5～15mg/次或苯肾上腺素20～50mg/次进行处理。手术结束前15分钟停止泵入瑞芬太尼和右美托咪定，手术即将结束缝皮时停止输注丙泊酚。术后待自主呼吸恢复后，患者神志清醒拔气管导管送至病房监护。

1.3.观察指标：分别记录两组患者诱导前（T0），插管后（T1）及术后10分钟（T2），心率（HR）和平均动脉压（MAP），自主呼吸恢复时间（从手术结束至呼吸恢复，频率≥10次、潮气量≥350mL、脱氧10分钟SPO2≥95％、神志清醒、拔气管导管）及两组患者丙泊酚总量、硝酸甘油、爱司洛尔注入量总用量。并于术后拔管时记录患者镇静躁动SAS评分，1分：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应；2分：非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分：镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒，并能服从简单指令，但随即入睡；4分：安静合作容易唤醒，服从指令；5分：躁动，焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；6分：非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管导管；7分：危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，在床上辗转挣扎。

1.4.统计学处理：采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料采用（X?S）表示，计数资料采用精确X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果两组患者年龄、体重及性别比较差异无统计学意义。对照级（B组）、MAP、HR在插管即刻从停药后均高于研究组（A组），差异有统计学意义（P<0.05）见表1。丙泊酚平均泵注速度研究组（A组）明显低于对照组（B组），两组差异有统计学意义（P<0.05），硝酸甘油，爱司洛尔所用人次及总用量，A组分别为硝酸甘油5mg+爱司洛尔100mg+0.9％盐水至50mL、硝酸甘油12mg、爱司洛200mg，使用人次3次、B组硝酸甘油30mg、爱司洛尔600mg，使用人次9次。

两组差异有统计学意义（P<0.05），A组自主呼吸恢复时间虽高于B组，但两组差异无统计学意义（P>0.05），两组术后拔管镇静躁动评分（SAS评分），差异有统计学意义（P<0.05）见表2。

表1两组患者不同时点平均动脉压（WAP）和心率（HR）（X?S）

注：与A组比较△P<0.05。

３、讨论微创经皮肾镜超声碎石术麻醉的要求是诱导平稳、术中合适的麻醉深度、平稳的血流动力、充分供氧、避免二氧化碳潴留、术毕尽早苏醒、以利及早拔管，但苏醒需平稳避免躁动引起心脑血管并发症发生。

右美托咪啶是一种高选择性2?肾上腺素能受体激动剂，其镇静机制比较特别，通过激活位于大脑蓝斑的受体和脊髓2?肾上腺素能受体发挥镇静、镇痛和抗焦虑作用，减少或避免苯二氮卓类和阿片类药物的使用，减少睡眠周期紊乱，预防谵妄的作用，且该药可弱化机体应激反应而无显著的呼吸抑制[4]。右美托咪啶是一种良好的麻醉辅助用药，辅助应用于全身麻醉可起到镇静、抗焦虑的作用，且可减少全身麻醉药物的用量。

舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药。虽然舒芬太尼与阿片受体的亲和力较强，作用时间持续较长，但由于舒芬太尼分布容积小，终末清除期短，所以清除较快，体内蓄积少。故在微创经皮肾镜肾结石超声碎石术中应用，不仅血流动力学稳定，且不影响术后苏醒，其作用的延续可保证术毕短时间内患者疼痛反应轻，苏醒平稳。

本研究显示，使用右美托咪啶复合舒太尼即研究组（A组）在插管即刻及停药血压及心率均未出现剧烈波动，所用麻醉药丙泊酚泵注速度以及使用血管活性药物及用量均少于对照组（B组）。本研究还发现，研究组（A组）在自主呼吸恢复时间上长于对照组（B组），但差异无统计学意义，说明右美托咪啶复合舒芬太尼对呼吸功能无明显影响，与国外报道类似，且术后镇静，躁动评分（SAS评分）优于对照组。

综上所述，右美托咪啶复合舒芬太尼用于微创经皮肾镜肾结石超声碎石术可减少麻醉药及血管活性药用量。且麻醉时间并不延长，术后患者相对镇静更好地维持术中及术后患者血流动力学稳定。

参考文献：[1]KunisawaT，NagataO，NagashimaM，etal.Dexmdeetomidinesuppressesthedecreasesinbloocpressureduringanesrtheticinductionandbluntsthecardiovascularresponsetotrachealintubation.JClinAnesth，2009，21（3）：194-199.[2]OhtaniN，KiaK，ShojiK，etal.Rrecoceryprofilesfromdexmedetomidineasageneralanestheticadjuvantinpatiensundergoinglowerabdominalsurgery.AnesthAnalg，2008，107（6）：1871-1874[3]ThomsonIR，HandingG.HudsonRJ.AcomparisonoffentanilandsufentanilinPatientsunderstandingcoronaryaiterybypassgraftsurgery[J].JCardiothoracVascAnesth，2003，14（6）：652-656.[4]RikerRR，ShehabiY，BokeschPM.Dexmederomidinevsmidaaolamforsedationofcriticallyillpatiens：arandomizedtrial.JAMMA，2009，301（5）：489-499