利用电子病历信息系统加强医疗质量监控与管理

利用电子病历信息系统加强医疗质量监控与管理

王素霞宋燕玲冯彩忠

王素霞宋燕玲冯彩忠（甘肃省天水市第一人民医院741000）

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0112-02

电子病历是医院临床信息系统发展的一个结果，是以患者为中心的信息集成和相关服务，不仅提高了医院医疗活动的质量和效率，而且为实现医疗信息资源共享创造了条件。住院病历书写质量是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现。[1]标准化的医疗质量管理，应该是整个医疗过程中通过紧抓环节质量，做到及时预测、预防、监控、警示和纠正。[2]电子病历不同于手写病历，其时效性强，一经打印便不可修改，所以，在电子病历的质量控制中，必须重视病历环节质量，也就是现病历的质量提升与控制。我院电子病历信息系统的运行改变了住院病历质控的模式和流程，促进了病历质量标准化、高效性、规范化和及时性的监控，强化了医疗质量网络化、真实性、公开化和连续性的管理。现报告如下：

1书写时限的质控管理

我们直接从电子病历系统中进行病历书写的时限点质控，入院记录书写要求24小时内完成，首次病程记录要求8小时内完成，主治医师首次查房记录要求24小时内完成。凡是超过时限的，系统自动提示，并关闭输入功能，当事医师必须提交书面说明。对于无故延迟者，扣除科室和个人医疗质量考核总分。通过反复、有效的质控监督，促使临床科室重视病历书写的时限，及时完成病历，减少以至杜绝延时情况。同时，我们在逐步完成更多的病历书写实时警示与质控，如体温单监控、医嘱监控、查房监控、会诊监控、抢救监控、诊断监控、疑难病例讨论监控、履行告知监控、用药的合理性监控等。

2书写质量的质控管理

我院对于病历的质控网络分为三级：第一级为自我质控，由于电子病历系统中设置了各专业各学科的固定书写模板，在一定程度上使电子病历书写标准化和规范化；第二级为科室质控，由科主任或病区住院总医师审阅本病区每一份出院病历，确认无误后提交暂不打印；第三级为专家质控，也称终末质控或院内质控，由质控科专家通过留言板或对话框将修改信息反馈给临床医师，医师修改-再次审查-打印-归档。通过三级质控医师之间的相互监督和协调改进，不断提高了病历的书写质量和病历的质控力度。同时，系统能够根据病历得分，自动统计出各科室的甲级病历率和修改病历率。

3疾病编码的自动管理

国际疾病分类编码-ICD，是对疾病、损伤及死亡等进行同级分类的国际公认标准，是目前国际分类的黄金标准。由世界卫生组织疾病分类合作中心负责编订、推广和应用。我国已将国际疾病分类列为国家标准，病案首页统一使用国际疾病分类编码。我院电子病历信息系统依照最新国际疾病分类ICD-10，收录国际疾病分类编码、手术编码、药物分类查询等海量数据，内容全面、详细规范，可依据医生诊断完成自动编码，不仅减少了信息科工作人员逐份病历手写编码的繁琐程序，也进一步规范了临床医师疾病诊断名称的准确性；使疾病编码工作自动化、标准化和信息化。

4医疗质量的自动控制

点击患者姓名，便可进入该患者电子病历书写界面。我院的电子病历设计完全依据规范和标准的病历书写要素和要求完成，同时具备了10个内科专业、10个外科专业的专业特色，如详细的专科检查、专科彩图报告和专科表格病历等。针对每种手术的特点和存在的风险、并发症，我们设置了不同专科、不同手术的详细和完整的术前小结和术前谈话内容，这些内容均由医院医疗质量管理委员会根据权威教科书及临床经验书写制订，并根据学科发展及时修订完善，已达到向患者家属充分地告知。同时，电子病历归档后不能随意更改，病历公开受到患者及社会的监督，使其更具有真实性和可依据性[3]。

5医护技人员培训考核

医护技人员在电子病历信息系统的每个终端都可以随时登陆学习，实现了全员在线培训，有效地解决了工作与培训的时间矛盾。医务科、科教科、护理部根据临床医师、医技人员、护理人员的不同职称、不同年资、不同专业设置不同的考题难度及范围，达到医护技人员分梯次培训的要求。根据培训要求及专业发展可以不断更新，维护学习考核内容。按照医院考核管理办法，对医护技人员进行每年两次的专业技能网络化考核，培训系统采用人机对话的考试方式，可以直接得到考试成绩，并对全院成绩进行统计分析与排名，对考试成绩不合格的人员，视为年度考核不合格，提高了培训与考核的时效性。

6行政总值班质量公示

建立行政总值班质量查房制度，是为了保证质量控制的持续性，是无缝隙质量管理的一种措施和方法。行政总值班的质量查房使得医院能24小时不间断地对医疗环节质量进行监管，强化了各临床科室的值班意识、责任意识，提高了医疗的安全性。参加行政总值班的职能部门管理人员，通过执行行政总值班质量查房制度，还可以沟通临床第一线，解决非正常班时段内的应急问题，为临床医技科室的工作人员排忧解难，并了解医院质量管理状况。我院采取院、科二级总值班排班方法，使请示汇报工作条线化、单一化，并每日通过电子屏幕公示院总值班人员、科总值班人员和病人总数，每24小时动态更新一次。

7管理决策的信息提供

电子病历信息系统的数字化管理也为医疗管理决策分析提供了大量的信息来源和依据。[4]为此，我们职能科室可以对以下数据进行分析并上报院长，为医院的可持续性发展提供依据。一是医疗护理需求分析：对于社会医疗需求、医疗成本和医疗数量、质量的分析和目标的展望；二是医院发展规划分析：发挥优势，充分利用资源，对医院规模、发展速度、有机编制、人才设备引进的分析；三是医疗技术进步分析：主要是对医疗技术、人才培养、科室建设、学科发展、医院的服务能力和水平等因素的分析。同时，数据的公开透明化，在各科室各病区之间形成良性竞争，有效地促进了医疗护理质量的提高。

8患者满意度信誉提升

工作流程的优化是以为患者提供医疗服务为基础的，力争最佳的医疗效果、最低的医疗费用、最满意的服务质量是医院的目标。[5]医院电子病历信息系统的应用，极大地方便了患者，在就医的各个环节均有所体现，如住院费用、病历资料的自助查询、入出院手续的快速办理（病历电子存储后办理出院的平均用时减少到18.3分钟）等，实现了以患者为中心的服务宗旨，患者的权益得到维护，满意度明显提高，有效提升了医院的形象和信誉。随着社会信誉的提高，医院的经济效益也稳步增长。我院2010年与2007年相比，在住院病人增加1倍的情况下，业务收入也由2007年的1.1个亿增加到2.1个亿。

医疗质量是医院质量管理的核心。现代医疗质量是医疗技术、管理方法及服务质量的综合体现，是医院全部工作所取得的医疗效果的集中体现，其评价内容包括技术水平、专科建设、服务质量、医院管理、医院安全、病人满意度、医院规模、统计指标、后勤保障、经济效益等。[6]我院立足于本院特色，自主开发的电子病历信息系统已经成为一套较为完善的医疗质量管理体系，从医疗质量实时监控、工作流程辅助和管理决策分析等方面予以管理、提示、警告和预防，有效地推进了病历质量控制的监督力度，促进了医疗质量的持续改进，带动了全院各项工作质量的稳步提高。

参考文献

[1]陈语中,王桂榕,刘茜.电子签名在电子病历中的应用[J].中华医院管理杂志，2009,25（4）:226-228.

[2]林建华,张榕,王美英,等.我院加强医疗质量管理的做法和体会[J].现代医院管理,2003(2):5-7.

[3]陈君英,章雅杰.护理电子病历系统的设计与应用[J].中华医院管理杂志，2007,23（6）:419-420.

[4]董军.基于医院信息化的医疗质量管理[J].当代医学,2006,8(9):46-48.

[5]张立新,王景明,王炳胜.依托信息化建设优化医院工作流程[J].中华医院管理杂志,2007,23（8）:575-576.

[6]王平.医院医疗质量管理标准规范与医院实施2000版ISO9000族标准操作务实手册[M].吉林:吉林音像出版社,2003.