腹腔镜下直肠癌根治术研究进展

腹腔镜下直肠癌根治术研究进展

陆森

陆森

(辽宁省锦州市中心医院普外科121000)

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0067-02

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率居所有癌症的第四位，且随着近年我国人民生活水平的改善和生活方式的变化，其发病率呈逐年上升的趋势。腹腔镜因其创伤小、操作视野大、手术出血少、术后预后佳等优势，近年来发展迅速。美国国家癌症综合网络结直肠癌临床实践指南2012年第1版指出：腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术相比，短期疗效较好[1]。且对于可以全腹探查的患者来说，在医师具备腹腔镜下进行直肠癌根治术的基础上，完全可以进行腹腔镜手术。

1.腹腔镜直肠癌切除术的手术方式

无论是传统开腹直肠癌根治术，还是经腹腔镜手术，其金标准都是：TME（全直肠系膜切除术）。常用术式有三孔法和五孔法，术前行常规术前准备清洁肠道，患者均取头低足高截石位，予以气管插管静脉复合麻醉。其中三孔法的钻孔位置为：脐部作为观察孔，于右髂前上棘内侧约2cm处穿刺置入12mm的一次性trocar作为主操作孔。左侧副操作孔必须位于术前设计的小切口内或造口处，必要时根据需要可在该范围内增加1个5mm的trocar以利于术中显露。术前设计的小切口可选择左腹股沟韧带上方约3cm的斜切口或左耻骨上的直小切口，长度与肿瘤大小相当。而五孔法的钻孔位置为：脐孔、右下腹、右中腹、左下腹、耻骨上，或在麦氏点置主操作孔，另在右中腹及左中上腹腹直肌外侧缘分别钻2个辅助操作孔。钻孔后建立气腹和术后通过trocar排气三孔法五孔法相同。具体操作以五孔组为例：中间入路开腹，推开小肠暴露手术野，超声刀切开并游离乙状结肠内侧腹膜，暴露肠系膜下动脉。在肠系膜下动脉根部，用Hem-O-lok夹夹闭并切断；在胰腺下方1cm处，即肠系膜下静脉根部离断肠系膜下动脉，清扫周围的淋巴脂肪组织。暴露左侧输尿管，打开乙状结肠外侧系膜并游离直肠系膜，在镜下于直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙中进行从骶前间隙到达盆底的钝性分离。

Dixon术式(经腹直肠癌切除术):适用于肿瘤下缘距离肛缘>7cm者。用Endo-GIA在距肿瘤远端至少2.0cm处离断肠管，扩大左下腹穿刺孔，形成4～5cm切口，取出近端肠管，切除肿瘤后置入吻合器头，关闭切口，自肛门插入吻合器完成肠道重建。

Miles术式（腹会阴联合直肠癌切除术）:适用于肿瘤下缘距离肛缘≤7cm者。用Endo-GIA离断直乙结肠交界处，从扩大的左下腹切口取出近端肠管并造口，会阴部手术同传统手术。

2.腹腔镜直肠癌切除术的优点

腹腔镜下行直肠癌根治术相对于开腹手术，其优点在于（1）整个手术只有腹部的操作孔，肿瘤从肛门取出，对于患者的创伤达到最小。（2）直视下腹腔镜操作明显降低了手术的难度，不必受到骨盆空间狭小的限制，可以进行如结肠与齿状线吻合等低位吻合，增加了保肛率，有效避免了因为术前诊断不明确而切除肛门，无端增加患者的痛苦。（3）手术根治效果好：由于腹腔镜视野开阔清晰，肿瘤及周围组织一目了然，可以做到充分切除肿瘤，确保了手术的根治性，降低了复发率。

腹腔镜手术腹腔干扰小，同时由于腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，患者术后下床活动早，促进了胃肠功能的恢复，加快了术后康复，缩短了住院时间。同时腹腔镜手术失血量显著少于开腹组，可能与以下因素有关:(1)腹腔镜手术显露清晰，尤其在盆底等开腹手术不能直视的部位，分离层次更准确；(2)腹腔镜具有放大作用，可更加细致地处理血管；(3)超声刀的应用。这些因素均减少了术中失血量，体现了微创手术的优点。在吴新军等人对于腹腔镜和开腹直肠癌根治术的对比研究中，腹腔镜组较开腹组而言，手术时间和术中出血量均大大减少。同时，腹腔镜下直肠癌根治术亦有利于患者的远期康复，改善其生活质量。

3.腹腔镜直肠癌切除术的安全性

腹腔镜下直肠癌手术相对于其他腹腔镜手术而言，其手术难度较高、局部解剖复杂、盆腔空间狭小，为顺利手术造成了一定难度。但腹腔镜其优势在于：手术视野广，可以从不同角度观察,且具有局部放大功能,可以清晰准确地在Toldt间隙进行直视下锐性解剖,符合TME原则。腹腔镜直肠癌可以超声刀进行游离切断,止血和切割作用更为显著。腹腔镜手术本身的高碳酸血症、皮下气肿以及穿刺并发的血管、胃肠道损伤、气体栓塞等并发症只要严格遵守手术操作规范,维持适当的气腹压力均可有效避免。

4.腹腔镜直肠癌切除术的根治性

判断结直肠癌手术根治是否彻底，主要取决于手术切缘距离病灶范围和淋巴结清扫站数。腹腔镜手术可达到与开腹手术相同的效果，完全达到全直肠系膜切除（TME）的手术原则。这主要由于腹腔镜根治术术中失血量少，腹腔镜手术视野清晰，可精确地在系膜根部高位结扎血管并在直视下于狭窄的盆腔中行较深的骶前间隙解剖，视野清晰，操作方便。

腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术相比在直肠系膜完整性、手术淋巴结清扫数量、切除肠管的长度、切缘癌残留数量以及术后患者的生存率与复发率等方面无显著差异。

5.腹腔镜直肠癌切除术的中转和并发症

5.1腹腔镜直肠癌切除术术后吻合口漏

吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症，文献报道腹腔镜直肠切除术后吻合口漏的发生率一般为10%左右。术中吻合口张力过高、吻合口血供障碍、吻合器使用不当等多种因素均可导致吻合口漏发生。对于低位直肠癌患者来说，术后发生吻合口漏的风险更大，这是因为吻合口水平距肛门越近，吻合口漏的发生率越高。宁武等对115例腹腔镜直肠癌根治术后的患者研究显示：在直肠癌手术患者中，吻合口水平距肛门≤5cm者术后吻合口漏发生率明显高于其他患者（P<0.05），同时指出：吻合口水平距肛门低于5cm为术后吻合口漏的独立危险因素（OR=10.909）。这可能是由于低位患者的吻合口偏低，直肠游离长度长导致吻合口血供欠佳，影响术后愈合；而且吻合口水平降低，也为手术操作带来难度，因手术操作空间狭小，切断、吻合直肠的难度显著增加，同时在腹腔镜下使用直线切割闭合器切割直肠比较困难，需多次使用方能切断[4]。

5.2腹腔镜直肠癌术后感染与开腹术后对比

传统开腹直肠癌手术的特点是切口大、创伤重、术中创面出血较多、术后盆腔引流管留置时间较长、术后下床活动及进食时间较晚、住院时间较长，这些均是医院感染诱发因素，因而所发生的感染率较高，腹腔镜直肠癌手术特点则刚好相反，其切口小、切口暴露时间短、手术操作时对腹腔内刺激小、术后引流管留置时间短、胃肠道功能恢复快、进食早、下床活动早、住院时间短，减少了术后发生医院感染的因素，因而医院感染发生率较低。

6.腹腔镜直肠癌根治术的评价

相对于传统开腹手术而言，腹腔镜下直肠癌根治术手术创伤小、视野清晰，利于直视下钝性分离，减少术中出血，能够达到完整切除直肠及其系膜、高位结扎肠系膜血管、保证足够的切除范围及保护盆腔自主神经的要求。

从患者术后恢复情况来看，腹腔镜术后患者术中出血量少、术后胃肠功能恢复快、术后更容易恢复正常饮食及住院时间短，有效减少近期及远期并发症。这是由于腹腔镜手术中对肠道及周围组织牵拉、挤压较开腹手术少，因此患者术后肠道恢复快，自然缩短了出院时间。

在术后切口感染或脂肪液化的方面，由于腹腔镜手术患者在骶前与会阴不存在较大的腔隙，因而不容易发生积液和感染。同时由于传统开腹手术较多使用电刀，可能刺激脂肪组织发生氧化，进一步出现脂肪液化，导致切口感染。

7.展望

综上所述，腹腔镜下直肠癌根治术具有创伤小、视野宽阔、术中出血少、对于机体细胞免疫影响低、术后恢复快、术后并发症少、患者远期预后较好等优点。但与此同时，腹腔镜手术对于外科医师的要求较高，在操作技术上，我国的外科医师尚有待进一步提高。同时创伤小不意味着根治率的下降，患者术前的综合评估与肿瘤分级对于术式的选择尤为重要，不可忽视。

参考文献

[1]刘晓彬.腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术术中及术后近期并发症的比较.吉林大学,2012.

[2]张善家.保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对男性性功能的影响.安徽医科大学,2012,5.

[3]JanMartínek,Ond?ejRyska,TerezaFilípková,etal.Naturalorificetransluminalendoscopicsurgeryvslaparoscopicovariectomy:Complicationsandinflammatoryresponse.WorldJGastroenterol2012July21;18(27):3558-3564

[4]宁武.腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的危险因素分析.中日友好医院学报,2012,26（5）:265-271.