系统性硬化并肾功能不全36例病例分析许雪莲1宫笑微1李荣滨11

系统性硬化并肾功能不全36例病例分析许雪莲1宫笑微1李荣滨11

许雪莲1宫笑微1李荣滨11

许雪莲1宫笑微1李荣滨11

齐齐哈尔市第一医院风湿科，齐齐哈尔161005

侯勇2中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科，北京100730(3339)

【摘要】目的：了解系统性硬化并肾功能不全的临床及病理特点。方法：对北京协和医院36例确诊的系统性硬化并肾功能不全患者进行回顾性临床分析，并对11例患者进行肾组织病理学检查。结果：36例肾功能不全患者中，临床表现为肾危象（SRC）16例，慢性肾损伤和炎症性肾损害为13例，重叠结缔组织病为3例，药物为3例，其他1例。11例患者肾组织学显示系统性硬化肾功能不全肾脏血管改变为多样性，其中6例肾活检示小叶间间动脉和入球小动脉内皮细胞增生、肿胀、内膜粘液性水肿，内弹力纤维断裂，“洋葱皮样”改变和肾小球弥漫性缺血。2例为新月体肾炎，1例为硬化性肾病，另2例药物因素。结论：系统性硬化肾功能不全可能由疾病本身、重叠疾病、药物等因素所致。疾病本身所致的肾损害可表现为肾危象、炎性改变或慢性损害。系统性硬化肾功能不全原因不清可行肾穿检查，以帮助临床治疗及判断预后。

系统性硬化（SSc）是一种以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织纤维化或硬化为特征的自身免疫性异常的疾病。肾脏受损是其最为严重的并发症之一。我们对36例系统性硬化肾功能不全的患者进行了回顾性临床分析，并对11例患者肾脏标本进行了组织学观察，现将结果报告如下。

1.资料和方法

1.1一般资料收集2000年3月-2012年3月北京协和医院内科病房和门诊资料完整的系统性硬化肾功能不全患者36例，均符合美国风湿病学会1980年推荐的系统性硬化诊断标准[1]。主要标准包括手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。次要标准（1）指硬化；（2）指尖凹陷疤痕；（3）双肺基底部纤维化。具有一个主要条件或二个以上次要条件者可诊断为系统性硬化。

肾功能不全标准定为血肌酐》132.5umol/L，尿素氮》7.1mmol/L或肌酐清除率<80ml/min。

2方法

2.1临床资料由病例记录中获得，收集患者年龄、性别、病程、血压、血尿程度、24小时尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及免疫学指标，包括ANA、抗ENA、抗Scl-70抗体、ANCA等。

2.2肾脏活检标本分别进行常规光镜、免疫荧光及电镜检查，行HE、PAS、Masson及PASM染色。

3结果

3.136例SSc并肾功能不全的临床特点SSc患者男性7例，女性29例。诊断时平均年龄48.6岁（26岁-74岁），确诊时平均病程6.8年（4个月-29年）。2.肾外表现：雷诺现象36例，指端变化10例，肺间质纤维化16例，肺动脉高压7例，肺泡出血2例，心脏受累10例，3例合并甲状腺机能减退。36例患者ANA均阳性，抗dsDNA抗体及抗sm抗体均阴性，17例抗Scl-70抗体阳性。

3.2肾脏损害及病理：36例患者肌酐水平在171--1014umol/L，尿素氮明显升高，24例患者肾功能迅速恶化，15例接受了血液透析，1例患者行血浆置换治疗。本组行肾活检的11例患者中，6例光镜下表现为恶性高血压的肾脏损伤，受累血管为入球小动脉和小叶间动脉，血管损伤包括小动脉内皮细胞增生、肿胀，内膜粘液性水肿，内弹力纤维断裂，动脉内膜呈同心圆纤维素性增厚，管腔狭窄，伴有肾小球弥漫性缺血，部分患者可小血管腔内附壁血栓形成，肾间质灶性单核细胞浸润，间质纤维化，小管萎缩。2例患者光镜下可见肾小球新月体形成，大部分为大型纤维性新月体，余为细胞纤维性新月体，可见节段性系膜细胞和内皮细胞增生和系膜基质增多，部分毛细血管袢受压变窄，部分肾小球基质膜变性、增厚、皱褶，可见节段性纤维素性坏死，肾小管基底膜增厚和肾小管萎缩，基质可见多灶性的纤维化，伴有大量单核细胞为主的炎细胞浸润。1例患者病理示大部分肾小球硬化和基质硬化。1例为急性肾小管坏死，与服用青霉胺有关。

3.3治疗和预后36例患者均接受了糖皮质激素治疗，29例接受环磷酰胺治疗，15例肾功能进展迅速，行血液透析治疗，1例因咯血行血浆置换治疗。SRC的16例患者均接受了ACEI和（或）ARB类药物治疗，剂量为常用剂量的3-4倍，患者血压均控制满意，肾功能均未恢复正常。8例患者最终因肾、心功能衰竭而死亡。

4讨论

SSc可有肾脏受累，大多为轻度损害，少数病例可发生严重的损害（肾危象），是SSc的主要威胁的并发症，进展迅速可在短期内死亡。多见于弥漫性皮肤系统性硬化症（dcSSc）病人发病的头3年内。临床表现为高血压、蛋白尿和氮质血症。本组表现为SRC的16例患者，6例行肾活检证实，肾脏病理改变除典型的“洋葱皮样”改变外，4例患者的血管损伤同时具有急性加重和向慢性发展的趋势。应用ACEI类药物治疗SRC已成为共识，但如果SRC的诊断延误或未能及时使用ACEI类，可能导致肾脏的不可逆损害[2]。应用该类药物能显著改善SRC患者的生存期（应用ACEI患者1年生存率仅为24%，而应用高达85%）[3]。卡托普利早期调节血压最容易，可每12小时增加剂量，直到血压控制满意。约三分之二的SRC患者需要血透支持，本文16例患者8例患者配合血透，对血液透析支持的患者，应尽量在其出现水钠潴留和/或尿量明显减少晚期肾功能衰竭之前进行。

在临床实践中，常常可遇到SSc患者有轻度蛋白尿或血尿，未发生SRC，而且病情进展缓慢[4]。对未发生SRC患者SSc患者进行肾穿，发现其有慢性肾损害，其病理表现为肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化。SSc患者可以发现炎症性肾病变，其主要类型是肾小球肾炎、血管炎或间质性肾炎。目前有少量SSc患者发现肾小球肾炎的病例报道，包括ANCA相关的急性肾小球肾炎，本文4例ANCA阳性患者，2例肾穿证实新月体肾炎。

SSc出现大量蛋白尿（大于1g/天）是不常见的，常提示存在肾小球病变，如血清中提示系统性红斑狼疮的特点，应行肾穿来评价，患者是否存在重叠综合征。值得一提的是本文病例有2例患者经病理证实肾功能不全与药物相关，1例为口服龙胆泻肝丸20余年，另一例为应用青霉胺造成肾病综合征，治疗以停药为主，激素对病情改善有帮助，多数此类患者预后良好，可于停药2-21个月后自行缓解。

本组病例资料提示SSc患者发生肾功能不全的常见原因，对出现肾功能不全的原因不清的患者应进行肾穿检查，可鉴别SRC、重叠综合征、ANCA相关性血管炎及其他原因，并可帮助判断预后。

参考文献

[1]SubcommitteeforsclerodermacriteriaoftheAmericanrheumatismassociationdiagnosticandtherapeuticcriteriacommittee:prediminarycriteriafortheclassificationofsystemicsclerosis(scleroderma).ArthritisRheum,1980,23:581-585.

[2]RhewEY,BarfWG.Sclerodermarenalcrisis:newinsightanddevelopment.CurrRheumatolRep,2004,6：129-236.

[3]SteenVD,ConstantinoJP,ShapiroAP,etal.Outcomeofrenlcrisisinsystemieselerosis:relationtotheavailabilityofconverlingenzymeinhibitors(ACE)[J],AnnlnrernMed,1990,113:352-357.

[4]曾学军，陈杰，董怡。系统性硬化症的肾脏损害[J].中华肾脏病杂志，1998,14;110-113.