早期不同时间窗干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后影响的研究

早期不同时间窗干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后影响的研究

孙敏英袁国红

孙敏英袁国红

（潍坊滨海经济技术开发区人民医院；山东潍坊262737）

【摘要】目的:探讨新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)最佳治疗时间窗，为HIE的治疗提供理论和临床依据。方法:选取125例HIE患儿，根据开始治疗时间分为对照组(生后24～72h就诊)和观察组(生后24h内就诊)；根据干预时间将观察组分为I组43例(生后6h内)和Ⅱ组40例(生后6～24h)；每组患儿入院后，给予完全相同的干预治疗，并于干预治疗前和生后14d分别进行20项新生儿行为神经测定(NBNA)，于生后6个月做儿心量表测定(DQ）。结果:各组患儿干预治疗前NBNA比较：I组(43例)为(34.3±1.65)分，Ⅱ组(40例)为(33.9±1.44)分、对照组(42例)为(33.5±1.22)分，I组与Ⅱ组及对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；经治疗后d14NBNA比较：I组为(38.1±1.93)分，Ⅱ组为(37.0±1.92)分，对照组为(36.5±1.89)分，I组与Ⅱ组及I组与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，lI组分值虽较对照组高但差异无统计学意义(P>0.05)；仅100例患儿至半岁时做DQ，DQ值<80分：I组(31例)3例(9.68%)，I/组(33例)6例(18.18%)，对照组(36例)7例(19.44%)，I组与对照组及Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05)，II组虽较对照组高但差异无统计学意义(P>0.05)。结论:早期不同时间干预治疗HIE的预后明显不同，生后2—6h开始治疗的患儿其d30NBNA和半岁DQ值明显优于是6h后开始治疗的患儿；提示HIE的最佳时间窗可能为生后2—6h。

【关键词】早期；不同时间窗干预；新生儿；缺氧缺血性脑病；预后

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2019）01-0123-02

缺氧缺血性损害，同时产生多种脑病，一些患儿还会遗留下不同程度的神经系统后遗症。现阶段，临床对HIE的治疗时间窗逐渐给予了重视，并通过研究证实不同时间窗对患儿临床预后具有一定影响。国内外目前对HIE尤其是中度以上HIE的研究及诊疗水平虽有长足进步，但尚无突破性治疗方法，疗效难尽人意，更难解释纠正脑缺氧缺血后，经一段相对平稳期后病情又加重[1]。近年有人提出，HIE的治疗存在潜在时间窗的问题，但相关报道尚少。笔者对2017年7月至2018年6月间我院新生儿科收治的125例中度HIE患儿进行不同时段干预，观察不同组HIE患儿做20项新生儿行为神经测定(NBNA)及JL&量表测定(DQ)值，探讨HIE患儿最佳治疗时机的理疗和临床依据。

1.资料与方法

1.1一般资料

以2017年7月至2018年6月我院新生儿科收治的足月HIE患儿42例为对照组(均生后24～72h就诊)；并以2007年7月至2010年6月收治的HIE足月患儿83例为观察组(生后24h内就诊)，依据干预时间将观察组分为I组43例(生后6h内就诊)和Ⅱ组40例(生后6～24h就诊)。所有患儿均符合HIE中度诊断标准，并经CT确诊。各组患儿基本情况(性别、胎龄、出生体重、分娩方式、孕母年龄等)比较差异无统计学意义(P>0.05)，并除外低血糖、严重感染(含中枢神经系统感染)、颅内出血、先天畸形及遗传代谢性疾病等，故具有可比性。所有患儿诊断标准参照中华医学会儿科分会新生儿学组于2004年修订的HIE诊断标准…。所有患儿的临护人均签了本研究的知情同意书。

1.2CT检查

各组患儿在生后3～7d待基本生命体征平稳后行CT检查，均证实为HIE中度患儿。

1.3干预方法

每组患儿入院后立即按目前公认的l872HIE急性期的基本治疗原则(“三个维持”和“两个对症”)治疗。

1.4观察方法

所以患儿均在入院时即第1—3天和第14天进行20项新生儿行为神经测定(NBNA)，100例患儿于6个月时进行儿心量表测定(DQ)，部分患儿因种种原因未能做DQ。

1.4.1NBNA测定

采用鲍秀兰等的20项NBNA评分法测定，≤35分者为明显异常。测试者为我院经专门培训合格的保健科医生。先将待测试的新生儿放人半暗、安静、室温为24～28℃的环境中30min后测试，在2次喂奶间的睡眠状态开始全部检查，10min内完成。

1.4.2DQ测定

采用首都儿研所制定的《0—6岁/b)D神经心理发育检查表》进行运动、适应力、语言及社会行为等4个能力检测，<80分为明显异常；由保健科医生严格按照儿心量表检测指导语进行操作，选择/b)k清醒、状态佳时在安静、明亮环境中检测[2]。

1.5统计学方法

将所有数据输入至软件SPSSl8.0并进行统计分析。采用(X+s)表示计量资料，(%)表示计数资料，并分别使用t、x2进行检验。P<O.05则说明差异存在统计学意义。

2.结果

2.1NBNA评分情况

两组患儿共测定125例，其中对照组42例，I组43例，Ⅱ组40例)。治疗前各组NBNA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即治疗前各组NBNA值<35分与>35分的发生率差异无统计学意义。治疗后，I组与Ⅱ组及对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅱ组分值虽较对照组高但差异无统计学意义(P>0.05）。见表1。

2.2儿心量表测定情况

所有125例患儿至半岁时，仅100侈于患儿做了儿心量表测定(其余25例因各种原因未回院检测)，其DQ值<80分：对照组(36例)7例(19.44%)，I组(31例)3例(9.68%)，II组(33例)6例(18.18%)；I组DQ<80分的百分率明显低于对照组及Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)，II组DQ<80分的百分率虽低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05）。

3.讨论

HIE是由于围产期缺氧而导致脑细胞的损伤(我国HIE的发生率高于发达国家)，是造成新生儿死亡及致残的最常见原因[3]。临床发现部分窒息新生儿(尤其是宫内窒息儿)出生时Apgar评分不太低，但全身状况很快变坏且呈进行性加重，发展成HIE；目前，对HIE尤其是中度以上HIE，国内外尚无突破性的有效治疗方法；因此，早期干预就尤显重要。VentoM等根据HIE的发病机制将其分为3个阶段：(1)原发性细胞损伤阶段(急性细胞坏死)，即原发性能量衰竭：缺氧缺血是细胞损伤的原发阶段；(2)窒息复苏期间能量恢复阶段(潜伏期)：窒息复苏后，脑氧合和灌注恢复，细胞毒水肿也在30—60min后暂时消退；(3)迟发性细胞损伤阶段(迟发性细胞死亡即细胞凋亡)，即迟发性能量衰竭[4]。

本研究通过观察不同时间治疗HIE神经系统预后的差异来寻找治疗HIE的最佳时间窗。儿童适应行为、运动、语言及与人的社会关系反映智能的发育。人脑发育的关键时期是妊娠中晚期及生后1周内。婴幼儿智能发育与孕周、出生体重、围生期高危因素等相关。早产儿、低出生体重儿及其他高危儿(尤其HIE)智能发育明显低于正常出生儿。目前普遍认为，早期干预能促进这类患儿的智能发育，预防智能低下，甚至可使其智能发育赶上正常儿童。新生儿2O项神经行为测定(NBPA)可早期发现早产儿轻微脑损伤且实用、经济、有效和无创，目前已广泛用于对早产儿神经发育，围生期窒息和HIE预后以及高胆红素血症对神经系统损害的评价[5]。儿心量表测试亦可早期发现儿童神经发育落后，其作为婴幼儿早期干预的依据，具科学性和实用性。NBNA评分方法和儿心量表测试在评价神经发育方面呈正相关。资料证实：NBNA能早期发现新生儿脑功能异常，其预测预后的敏感性和特异性均超过80%。在本研究中，生后2～6h开始治疗的患儿其d30NBNA评分和半岁时DQ值明显优于对照组(生后24～72h就诊)和Ⅱ组(生后l6～24h就诊)，经统计学处理，差异有统计学意义(P<0.05)，提示HIE二次能量衰竭之间的潜伏期可能在生后2～6h；在此期间即迟发性能量衰竭发生前进行干预，可改善HIE患儿的预后；这或许就是治疗HIE的最佳时间窗[6]。

综上所述，虽然根据“九五”攻关项目HIE治疗协作组之HIE治疗方案提示：大部分HIE最佳治疗时机是生后6h；但本研究发现：患儿生后2～6h是综合干预治疗HIE的最佳时机；这可能由于：凋亡经历从可逆到不可逆的过程，HIE患儿在生后2～6h即予系统临床干预治疗，消除凋亡触发因素及有效阻断缺氧缺血性脑细胞的凋亡过程，使受损脑细胞功能得以恢复并显著提高中度HIE患儿的NRNA评分和DQ值，这对改善此类患儿神经系统预后意义重大。另外，脑组织生理活动所需的能量95%以上来自葡萄糖的有氧代谢，维持血糖在正常的高限水平，对缺氧缺血脑细胞具有保护作用。

参考文献:

[1]冯婕.早期护理干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响[J].河南医学研究,2017(5):96-97.

[2]赏士雄.早期干预对新生儿缺血缺氧性脑病预后的影响[J].临床医学研究与实践,2016,1(4):63-63.

[3]林慧萍,马维红.新生儿缺氧缺血性脑病的护理干预研究进展[J].全科护理,2016,14(8):768-770.

[4]魏莉娟.早期诊断治疗妊娠糖尿病母亲新生儿合并缺氧缺血性脑病对其预后的影响[J].中国医药科学,2017(18):126-128+166.

[5]杨静,邢彩英,张艳.早期护理干预对缺氧缺血性脑病新生儿期临床症状及预后的影响[J].世界中医药,2016(b06):1933-1934.

[6]袁水生.新生儿缺血缺氧性脑病早期干预及预后观察[J].当代医学,2016,22(31):97-98.