以免疫检验中的临床案例浅析与临床沟通的重要性

以免疫检验中的临床案例浅析与临床沟通的重要性

张维梁先念沈秀芬

（昆明医科大学第二附属医院检验科云南昆明650101）

【摘要】本文就在临床免疫检验工作中遇到的常见临床案例进行了分析和小结，包括了检验前质量控制环节，也包括了检验结果的咨询和发布环节，通过及时与临床沟通避免了误诊误治，使临床免疫检验服务水品达到了ISO15189的要求既满足了患者也满足了负责患者医疗保健的临床人员的需求。加强检验科与临床诊疗工作的联系有利于检验结果的正确解释和应用，有利于对检验项目临床意义的深入理解和再评价，旨在说明免疫检验与临床沟通的重要性。

【关键词】临床免疫检验；沟通；报告咨询与解释

【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0314-01

我院检验科免疫室近年来多次接到来自临床关于检验结果不准确的抱怨和投诉，被指责检验人员技术水平和质量管理存在问题。实际上，许多被临床医生认为“不准确”或“不可靠”的检验结果来自于检验前、中、后多个环节。还有更重要的是我们作为提供检验服务的人员没有为临床提供相关的解释报告及提出建议，以至于很多临床医生不明白、不理解为什么会出现他们预期意外的结果报告。

早在2006年，从玉隆教授就“加强检验科与临床交流，促进检验科与临床结合”一文中就指出，随着检验诊断技术的飞速发展，很多新技术、新方法、新思维、新理念必须通过临床应用，才能使检验医学不断发展，人员素质和学术水平得以提高，加强临床实验室与临床的交流，促进二者的结合，是提高临床诊治水平的重要环节，也是促进学科共同发展的双赢之举[1]。临床免疫检验是当今医学检验中发展最快的专业之一，近年来随着仪器自动化程度越来越高，检验质量和效率有了显著提高，可是由于检验项目的不断增多，临床应用的复杂性等因素，免疫检验与临床的关系反而越来越不和谐，因此二者的沟通显得迫切和必要。国际标准化组织（ＩＳＯ）颁布的《医学实验室质量和能力的专用要求》（ＩＳＯ１５１８９）文件中，明确指出，医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员的要求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者的识别、样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认，解释报告及提出建议。临床免疫检验结果是临床医生进行临床诊治的重要依据，很多新方法，新技术，检测项目的新组合，临床医生尚未全面了解和熟悉，对结果解释一知半解，因此对检验人员产生了很多误解，笔者就日常工作中遇到的一些有必要和临床沟通的案例进行了分析和总结，论述如下：

1采血不当引起结果差异

1.1案例收到患者术后复查标本，检验后发现与术前检查结果不一致，其中丙型肝炎抗体检测由术前阴性变为弱阳性，重复检测时发现，标本为严重溶血状态，随即与当班采血护士沟通，发现其采完免疫非抗凝管标本后与血常规抗凝管一同颠倒混匀，致使免疫标本溶血。另一案例，两天前免疫室收到门诊患者Ａ标本检测乙肝两对半，五项指标结果为“大三阳”模式，两天后又收到患者Ａ标本检测乙肝两对半，五项指标结果均为阴性，依靠实验室信息系统，检验人员发现与历史检验结果差异较大，及时与开单医生和采血护士沟通，原来第二次收到的标本为其家属的样品，两份标本并非来自同一人，因两人共用了就诊卡，标本信息来源未区别。

1.2案例分析和体会以上两个案例属于检验前质量控制的问题。采血不当是影响检验标本质量的常见原因，护士采血前的“三查七对”常有执行疏忽。通过与病区护士长及医院护理部的沟通后，对护理人员（尤其是实习护士及新进医院工作的护士）加大培训力度，规范检验科采血流程，使得源于采血不当的不合格标本大幅减少[2-5]。

2新生儿血清标本定量和定性检测乙肝表面抗原的差异

2.1案例我科于2014年8月至12月收到新生儿科出生一周内的３例标本做乙肝表面抗原检测。用时间分辨荧光免疫法定量检测３份标本结果分别为0.3ng／ml，0.287ng／ml,0.321ng／ml(参考范围0~0.2ng／ml)，用酶联免疫吸附试验定性检测结果均为阴性。临床医生对两种方法检测得到的两个结果有所怀疑，据上述情况我们向临床医生解释定量结果会受到乙肝疫苗影响，建议新生儿用ELISA定性检测乙肝表面抗原较为理想。

2.2案例分析与体会时间分辨荧光免疫法是一种具有灵敏度高，线性范围较宽，标准曲线的平稳性较佳，可定量的全新生物学技术。近年来，该方法在临床上得到了迅速的发展和应用，已成为各级医疗部门检测乙肝标志物的主要手段。但对于新生儿的乙肝标志物检测来说，由于我国新生儿对乙肝采取强制免疫，出生24小时内即注射乙肝疫苗，因此，该定量结果可能与此有关。与新生儿科临床医生沟通了解到，3位新生儿的母亲均为乙肝标志物阴性健康者，建议以上新生儿1个月后复查乙肝表面抗原定量检测，结果均在参考范围内，即非乙肝携带者的健康人群。从本案例我们体会到在临床常规的检测标本中应选择合适的实验标本，以待测样品的浓度确定临床免疫检测实验的检测水平，这样才能提高样本质量。因此新生儿标本是不适合选择时间分辨荧光免疫法做定量检测乙肝标志物的，通过与临床沟通，建议其用ELISA做定性检测可以避免乙肝疫苗对检测结果的干扰，这就是指导临床如何合理选择检测方法[6]。

3TP-ELISA，TPPA和RPR联合检测梅毒

3.1案例我科于去年按照国家CDC的要求，对梅毒的实验室检测开展了3种方法，看到报告后很多临床医生到我科咨询，为什么梅毒检测要开展3种方法？三种方法不同的检测结果怎么分析？我科及时对医院相关临床科室开展了关于梅毒实验室检测的宣贯工作，与临床医生进行了对话，现在临床已经对梅毒实验室检测有了深入的理解，并能较好的应用检验报告，对梅毒进行准确的诊断、治疗和疗效观察。

3.2案例分析和体会临床上用于检测梅毒的血清学试验方法主要分为两类：非梅毒螺旋体抗原血清学试验如RPR，主要检测血清中非特异的类脂质抗体；另一类为梅毒螺旋体抗原血清学试验如TP-ELISA和TPPA法。RPR试验检查的是人体内反应素，该方法主要是根据滴度的变化判断梅毒治疗效果、复发或再感染。但作为非特异性抗体，不仅仅梅毒患者体内存在反应素，人体其他一些疾病也可致体内出现反应素，因此，仅仅RPR阳性的患者，并非一定是感染梅毒螺旋体，不能单独依靠这一结果诊断梅毒。TPPA是血清中的梅毒抗体与致敏颗粒发生特异性结合的凝集反应，具有高度特异性和敏感性，一般用作确认试验。但其检测的是包括IgM和IgG总抗体，由于IgG抗体将长期存在，因此TPPA阳性不能判断梅毒的复发和再感染的情况，不用于疗效观察。TP-ELISA临床意义同TPPA法，但某些人群如糖尿病、类风湿性关节炎、慢性肝脏疾病患者，老年人，孕妇等，体内存在交叉抗体，会出现假阳性情况；另外老年人免疫功能低下不能产生足量的梅毒抗体，或是抗体过高（HOOK效应）又会出现假阴性情况。通过我们向临床介绍的以上3种方法各有适用范围，临床医生便能根据临床诊断，治疗及疗效观察的需要分析检验报告，避免了对梅毒螺旋体感染的误诊、误治和漏诊，检验在临床诊疗工作中的地位得到极大的提升，笔者倍感欣慰[7-8]。

综上所述，加强检验科与临床诊疗工作的联系，有利于检验结果的正确解释和应用，有利于对检验项目临床意义的深入理解和再评价，有利于正确制定疾病诊断指标的组合，有利于对疾病发展机制的探讨，有利于听取临床医师反馈意见并改进检验科的工作。

参考文献：

[1]从玉隆.加强检验科与临床交流，促进检验科与临床结合[J].中华检验医学杂志，2006，29（1）：2-5.

[2]李建英，梁勤，周思彤等.从几例临床案例中浅谈血常规检验与临床沟通的重要性[J].甘肃医药，2014,33（3）：221-223.

[3]门自起，陈宏安，张红等.加强检验科与临床沟通的必要性[J].中国疗养医学，2011,20（7），666-667.

[4]彭坤，王易振，张静文等.构建以病例为主导的医学检验与临床沟通互动平台[J].重庆医学，2014,43（28），3832-3833.

[5]刘天尧，徐长跃，兰凯.关于提高免疫检验质量的方法和处理方法[J].中国继续医学教育，2015,7（6）,172-173.

[6]王绵恒.用时间分辨荧光免疫法检测乙肝标志物的临床价值探究[J].当代医药论丛，2014,12（7），73.

[7]孙蓉，张玲.梅毒特异性抗体和非特异性抗体同时检测的临床意义[J].实验与检验医学，2015,33（1），92-94.

[8]缪亚梅，王文鼎.常用梅毒抗体检测方法的比较[J].海南医学，2013,24（8），1168-1170.