从肝心论治消渴之体会

从肝心论治消渴之体会

杨礼苏

杨礼苏（贵州省黔东南民族职业技术学院556000）

【摘要】消渴是因禀赋不足、五脏虚弱、饮食不洁、情志失调等引起的以多饮、多食、多尿、形体消廋、或尿有甜味为特征的病症。其病理变化主要为阴虚燥热。历代医家乃至迄今，大多从肺，胃、肾及上、中、下三焦辨证，多以肺燥、胃热为消渴之标，肾虚为其之本。如清陈士铎在《石室密录·内伤门》中曰："消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴则无不同也。"上述理论业以成为共识。当代医家在继承前说的基础上，结合大量的临床实践，认为心肝郁热为消渴病之始因，热郁化燥伤津为消渴病的主要病理变化，累及肺、胃、肾等脏腑为消渴病演变的必然结局。

【关键词】心肝郁热；消渴病【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）01-0104-021

消渴的病症及消渴产生的原因消渴是因禀赋不足、五脏虚弱、饮食不洁、情志失调等引起的以多饮、多食、多尿、形体消廋、或尿有甜味为特征的病症。其病理变化主要为阴虚燥热。历代医家乃至迄今，大多从肺，胃、肾及上、中、下三焦辨证，多以肺燥、胃热为消渴之标，肾虚为其之本。如清陈士铎在《石室密录·内伤门》中曰：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴则无不同也。”上述理论业以成为共识。当代医家在继承前说的基础上，结合大量的临床实践，认为心肝郁热为消渴病之始因，热郁化燥伤津为消渴病的主要病理变化，累及肺、胃、肾等脏腑为消渴病演变的必然结局。

消渴在《内经》中称"消瘅"，依据其发病机制和临床表现不同，而有"消渴"、"鬲消"、"肺消"、"消中"之异。在发病机制方面，强调饮食不节，过食肥甘，积热伤津；先天禀赋不足，五脏柔弱为消渴病发生的重要因素。《灵枢·五变》中明确地指出了"五脏皆柔弱者，善病消瘅"，并进一步指出"心脆则善病消瘅热中"，肺脆、肝脆、脾脆、肾脆，则俱善病消渴易伤。然《内经》中除强调上述发病因素外，尙指出了情志失调，心肝郁热，亦可发生消渴之说。如《灵枢·五变》中早已言明："其心刚，刚多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充饥，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。""《素问·气厥论篇》"亦提出："心移热于肺，传为鬲消"，实为消渴从心肝论治之先河，后世医家延伸其义者，更不乏其人。张仲景在其《伤寒论》中将消渴列为厥阴病提纲中的主证之首，"厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……"。《景岳全书·三消干渴篇》亦曰"上焦渴，是心火刑金所致，宜降火清金。"，"消之病……而不知心脾阳明之火皆能熏炙而然"。清黄元御在《四圣心源·消渴》中说："消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里……风木之性专欲疏泄……疏泄不遂……则相火失其蜇藏。"清郑钦安在《医学真传·三消症起于何因》中也认为"消症生于厥阴风主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故发生消渴诸症"。叶天士《临证指南医案》指出："肝风厥阳，上冲眩晕，犯胃为消。"朱丹溪在《格致余论》中指出："主闭藏者肾也，习疏泄者肝也，而脏皆有相火，而其上系于心。心，君火也，为物所感而易动，心动则相火亦动。""相火易起，五脏厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病。"提出了火的妄动，煎熬真阴是阴虚燥热的发病原因。

心主神明，为君火，肝藏魂，内寄相火，倘若七情失调，心神受扰，或肝气抑郁，郁久化热化火，心火、肝火刑金，肺阴被灼，耗伤津液，故见口渴多饮。心肝与脾胃关系至为密切，火能生土，木能克土，故心肝罹病每每累及脾胃。若心火偏旺，母病及子，可致胃火炽盛；肝气怫郁既久，亦可移热于胃，胃火偏盛，则见消谷善饥。正如叶天士《临证指南医案》中说："肝为起病之源，胃为传病之所。"尿频量多之缘由，亦因心肝火旺所致，心肝之火刑金，使肺虚不能制约于下，此其一也；肝气郁结，疏泄失司，水津敷布代谢紊乱，此其二也；心肝火旺，肝肾同源，子病及母，心肾相交，水火既济，心火偏旺下竭肾水亦可致肾水亏损，水不化气，气虚失摄，此其三也。

2从心肝论治消渴在治疗消渴方面也不乏从心肝论治者，如明代医家楼英《医学纲目》曰："上消者……心火旺则肺金受邪……泻心火之亢盛，是其本也。"《景岳全书》指出："上焦渴是心火刑金所致，宜降火清金。"肝主疏泄，五脏气机之通畅和调，多有赖于肝脏的条达正常，故为脏腑升降出入之枢机，又肝脏体阴用阳，"体阴"谓以藏阴血为其物质基础，"用阳"指肝的作用却以阳气亢盛为主要表现，阴阳互生互根，消长转化，对立统一维持平衡，阴阳失调，百病乃生。肝性喜条达，最忌抑郁，而人之工作生活中，都有七情六欲，情怀不畅之时，病后无有不为之忧虑，消渴为病罹患终身，肝气郁结日久则有化火生热之趋势，即所谓"气有余便是火"，因此，也是立清肝之法的依据之一。

3临床资料笔者通过精读细研理论，结合临床实践，常运用上法辨证施药，收效颇著。现病例举隅如下。

3.1例1：王某某，女，48岁，消渴病史2年，最近常因生活琐事与家人怄气，情绪低落或心烦易怒，善太息，口苦口干喜饮，纳食可，夜寐多梦，时有胁肋隐痛不适，头晕目眩，小便量多，夜尿频。苔薄黄少津，舌质红，脉弦细数。证属心肝郁热，燥热伤津，治以清肝泻心，滋阴润燥。自拟方：黄连3g，栀子9g，百合9g，知母9g，天花粉12g，生地12柴胡9g，丹参9g，枸杞子12g，天麻9g，法半夏9g，白术9g，水煎内服，7剂。

复诊：口苦口干减轻，夜寐改善，胁肋隐痛不适好转，头晕明显缓解，苔薄黄质红，脉弦细数。守上方加麦冬12g，续服14剂后，消渴症候明显减轻。

按语：消渴病机大多医家认为肺燥、胃热、肾虚为主，也以清肺，泄胃，补肾，滋阴润燥为其要旨指导治疗。但临床实践中，心肝为始动因素终成消渴者也不在少数，本案患者因与家人怄气，情绪不稳致使肝气郁结，疏泄失司，心肝郁热而消灼肺金，或水火不济，心肾失交。方中黄连、栀子为君药均未苦寒之品。

3.2例2：贺某某，女，68岁。消渴病史11年，胸痹病史5年，症见头晕目眩，胸闷，心悸，气短，纳差，口微渴，小便不多，大便干结，数日1解，手足发麻，舌淡暗红，苔薄黄，脉弦细。证属肾精亏虚，风阳上扰，痰瘀阻络。治以滋补肝肾，平肝潜阳，化痰祛瘀。自拟方：天麻10g，钩藤10g，刺蒺藜10g，生地15g，山萸肉10g，山药10g，丹参15g，茯苓10g，泽泻10g，全栝楼15g，天花粉20g，石决明20g，百合20g，知母10g，黄连5g，水煎内服，10剂。

复诊：头晕目眩已不著，无心悸，劳累后稍胸闷，纳食增加，口微干，大便行1次/d，舌淡暗红，苔薄黄，脉弦细。续上方泽泻5g，余药不变，10剂继服收功。

按语：患者病情复杂，然肾精气亏损则无不同，所异者，①为燥热偏盛；②为肝阳上亢；③为心之脉络瘀阻；④为脑中精髓亏少。治疗均以补肾益精为主，对证论治。

4结论消渴及兼证从肝心立论，以清肝泻心佐滋阴润燥法，组方多由黄连，黄芩，栀子，柴胡，生地，知母，百合，天花粉等组成。该方苦寒、甘寒并用，清火滋阴兼顾，苦而不燥，滋而不腻，共奏清肝泻心、滋阴润燥之功。用于消渴病"三多一少"症状明显时尤为适宜。

参考文献[1]清·陈士铎.石室密录·内伤门[M].北京：人民卫生出版社，2006.[2]唐·王冰.内经·素问·奇病论、气厥论篇.内经·灵枢·五变[M].北京：人民卫生出版社，2002.[3]汉·张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.[4]明·张景岳.景岳全书[M].北京：中国中医药出版社，1996.[5]清·黄元御.四圣心源·消渴[M].北京：人民军医出版社，2010.[6]清·郑钦安.医学真传·三消症起何因[M].太原：山西科学技术出版社，2006.[7]清·叶天士.临证指南医案[M].上海：上海人民出版社，1976.[8]明·楼英.医学纲目[M].北京：中国医药出版社，2011.