距骨骨折治疗的临床研究进展

距骨骨折治疗的临床研究进展

黄富运

黄富运（广西平果县人民医院骨科，广西平果531400）

【摘要】目前，随着社会的不断进步，建筑业与交通事业的快速发展，高处坠落、交通意外及工地事故等高能量的损伤越发多见，距骨骨折的发生率也呈逐年上升趋势。由于距骨的形态规则不一，血供体系也特别，多在关节构成，难以显露等，多数学者为此对其的血供体系与解剖结构展开深入研究。首先诊断并分析距骨骨折及其的类型与特征，再重点阐述该病的各种治疗方法。

【关键词】距骨骨折；诊断；治疗；类型

1.前言

距骨骨折在骨科临床中较为少见，基于其解剖形态与位置的特殊性，难以在平常的临床事件中出现[1]。近些年来，随着社会的逐渐进步，建筑业与交通事业的快速发展，高处坠落、交通意外及工地事故等高能量的损伤越发多见，距骨骨折不断发生。基于其特殊的血供系统，预后较差，并发症多等特征，下面对距骨骨折的临床诊断与治疗进展进行深入阐述。

2.距骨骨折的临床诊断

距骨发生骨折后局部疼痛、淤血、肿胀及活动受限等，偶尔出现跟腱部位涉及脱落的骨块。因此，这时必须给予常规踝部正侧位的X线片拍摄，而Canale位能直接观察到距骨颈部的创伤状况，并且利用CT诊断观察能更为细致的显示受伤情况。近年来，随着CT检查技术的不断发展，给予CT扫描后重建三维表面，能直观表述骨折与骨折块的数量、大小及移位等情况，对临床医师的诊断观察具有重要的作用。

3.距骨骨折的类型与特征

3.1距骨头部、体部及尾部的骨折

①距骨头部骨折在距骨骨折损伤中约占10%，发生原因是足跖曲引起的足内翻或者骨折压缩而导致剪切性的骨折。②距骨体部的骨折在距骨损伤中较为常见，其的发生机制和颈部骨折的相类似，主要是受到跟骨轴向和胫骨远端的压力所致[2]。距骨体部的骨折通常分为5种类型，即：关节面损伤引起距骨体的骨折；水平面、矢状面及冠状面骨折后引起距骨体的骨折，其中该骨折的坏死率较高；距骨后突的骨折；外侧的突骨折；距骨体的粉碎与压缩骨折等，这些骨折类型的严重程度逐渐递进，并且后者的坏死率最高，预后较差。③距骨尾部的骨折在临床上并不多见，其的发生机制主要是：小腿部三头肌的剧烈收缩，踝关节的过于跖曲，跟骨上提以及外力的下传导作用造成。

3.2距骨颈部骨折

颈部骨折在距骨骨折中占的比例较高，多发于青年人群，这主要和其的生活及职业环境相关[3]。颈部骨折的发生机制为胫骨下方的前缘部位剪切距骨背部的压力。通常临床上称无转位的颈部骨折为HawkinsⅠ型，亦为“罕见的骨折未愈”。可选取患处中位固定石膏前后托的方式，固定7-8周后缓慢负重行走。而HawkinsⅡ型则是距下关节的内、外翻局部脱位，由胫骨骨折发生后距骨体部后移所致，除距骨体内的侧血管外，距骨体部、窦部、颈部等血管均受影响，并且骨坏死的可能性较大。可在麻醉状态下行复位撬拨与石膏固定处理，必要时行手术医治。至于HawkinsⅢ、Ⅳ型的骨折，其的供应血管全部遭到严重破坏，且骨坏死率极高，甚至高达100%，预后较差，必须尽早给予手术治疗。否则后果不堪设想。

4.距骨骨折的治疗方法

4.1内固定手术的治疗

距骨头部偏移的骨折大多变化较大，需要进行复位切开及固定处理，以清除内部的小骨碎片。对于距骨颈部骨折的移位情况，利用钛质拉力的螺丝钉、空心钉、可吸收钉等进行加压固定，能取到良好的效果[4]。当前，临床上普遍使用可吸收的材料，目的是为了弥补金属材料的再次手术缺陷。这些材料的重要成分是自主增强的聚丙交酯，该成分在体内迅速降解二氧化碳与水，不仅具备较好的相容性，而且没有任何的毒性反应，治疗效果相当显著。此外，这种螺钉的强度远远大于皮质骨，初期固定的强度通常能维持15-25周，随后逐步降解，强度逐步消失，最后全部降解吸收。但这种可吸收的螺钉多来自于国外，国内生产的可吸收材料，主要是一种未结晶的聚合物，其被植入人体中后两小时初步横向膨胀，而行纵向收缩,能自动生成一种加压的作用。并且其开始的强度能维持到90天不变，直至17个月后才全部降解吸收。因此，可吸收的螺钉能为距骨骨折的为CT或MRI诊断提供良好的参考依据，有利于尽早发现距骨的坏死情况。

4.2非手术的医治方法

对移位不显著的距骨体位或未移位的头部骨折，复位后可选取石膏固定的手术治疗，且术后定时复查与明确患处负重的具体时间。至于距骨尾部骨折，建议采用短腿石膏加以固定，或者通过复位切开的手术提取骨折块。

4.3关节的融合手术

针对粉碎严重的距骨骨折，难以使用各种固定或者复位的处理方法，建议实施轻微踝关节的融合术。若术后发生严重的并发症，包括距骨的骨髓炎、缺血性的坏死及陈旧性的骨折脱位等，则进行重度的踝关节融合手术[5]。另外，融合手术主要包含踝关节的融合术、三关节的融合术、距舟关节的融合术以及距下关节的融合术等类别，至于选取何种手术治疗，需要根据患者的实际情况选择。如要想实施距下关节的融合手术，必须确保踝关节的功能基本正常；对于重型的距下关节炎症状，可选用三关节或者距下关节的融合手术；而对距骨后骨固定不连、头骨固定不稳的骨折患者，可采用距舟关节的融合手术方法。

4.4手术切口的选取

距骨骨折术的入口有4处：为前内、外侧与后内、外侧,以内、外踝截骨来显露固定复杂的距骨骨折,采取规则不一的切口[6]。如HawkinsⅡ型选取前外侧的切口,由于不够显露,大多仅能用作辅助的切口。一般前内侧的切口选择较为普遍，虽能够较好地显露距骨颈部的内侧。但内侧血管多处受到损伤。后外侧的切口是从外向内逐渐固定螺钉,直至螺钉位于骨密度的最高点,力求生物学的最佳效果。而前内侧的切口大多和后内侧组成后进行内踝截骨处理，不仅充分暴露了距骨内侧,而且确保距骨内侧与三角韧带的血运,维持血供系统。至于繁琐的距骨骨折，主要包括Ⅳ型距骨颈骨折与HawkinsⅡ型，能顺利进行内踝截骨手术的基础。另外，对于距骨体部的骨折，有人曾用内踝截骨的方式医治，以充分暴露距骨的解剖复位,疗效甚好。据文献报道，腓骨下段的截骨能够确保距骨血运；外踝截骨术是医治局部复杂性距骨骨折的有效手段。

4.5骨折后的坏死治疗

距骨坏死的出现率极高，因而容易引发创伤性的关节炎，严重影响其功能。创伤性的关节炎通常是由距骨愈合不全或者受到软骨面的严重破坏等因素所致，多数为创伤性的距周关节炎联合导致而成，其中距下关节的创伤关节炎跃居首位[7]。距骨出现坏死后，将对病患的肢体功能、正常生活造成影响，甚至达到无法自愈的地步，必须尽早医治。针对距骨骨折的坏死情况，建议采用保守治疗，究其原因在于距骨坏死后能自我重建于修复血供系统，避免距骨倒塌的情况发生。但也有相关学者建议采用手术方式，原因是坏死后的骨关节炎将严重影响踝关节的正常功能，必须通过手术方式改善病症。临床上通常选取距骨融合术治疗坏死的距骨：第一，胫距关节的融合术，目的是为了重建踝关节，获取满意疗效[9]；第二，胫距跟关节的融合手术：据相关报道，该术是医治骨折后骨性关节炎或距骨缺血坏死的有效手段，并取得良好效果；第三，全踝关节的置换手术，目的在于减少踝部疼痛，且重建人正常行走时所需的踝部跖曲指标。总之，对于此项医疗工作，国内大部分的医院已经展开，并取得优异的成绩。

5.结束语

总而言之，距骨骨折由于其血液系统和解剖形态的特殊性，选择较为简单的治疗措施，严格规范的手术操作与合理的手术方法，能降低骨折发生后的坏死率[9]。但针对距骨骨折后引起踝关节损伤的患者，可采用单切口的治疗方法兼顾处理两处骨折，避免其他正常的组织受损[10]。此外，距骨骨折的坏死，可采用关节置换或融合的补救方法来缓解病患疼痛。当今随着骨科医学的进步，需要不断探索、创新及完善距骨骨折的治疗方法，以减轻病患的疼痛。

【参考文献】

[1]张斌,石拥云,欧阳明.50例距骨骨折的疗效分析[J].中国当代医药,2011,18(4):20.

[2]吴义刚,刘宁,李建国,艾晓光.11例距骨骨折的手术治疗体会[J].宁夏医学杂志,2009,31(04):370-371.

[3]李泽龙,蔡习炜,刘发平.距骨骨折的基础研究及临床治疗进展[J].创伤外科杂志,2010,12(04):377-379.

[4]陈红卫,赵钢生,吴英勇,赵胜春,楼舒畅,赵品益.距骨颈骨折的手术治疗[J].中国骨伤,2008,21(04):295-296.

[5]胡新永,吕原,杨华清,裴广杰,张雪松.距骨体剪力骨折和粉碎骨折的治疗分析[J].中国骨伤,2010,23(03):222-224.

[6]肖甲宇,王志申,王超,李海峰,赵长福.距骨骨折的基础研究与治疗进展[J].吉林医学,2012,33(13):2817-2819.

[7]水小龙,孔建中,李万里,郭晓山,徐华梓.经跗骨窦入路距下关节融合术治疗跟骨关节内骨折畸形愈合[J].中医正骨,2011,23(09):43-44.

[8]廖维,王志强,辜兆昆,赵顶云,牟遐平,杨雷.微创与传统开放术式治疗HawkinsⅡ型距骨颈骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2011,24(02):137-140.

[9]胥少汀,葛宝丰,徐印钦,等.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2006:804－806.

[10]裴国献.洛克伍德－格林成人骨折［M］.6版.北京:人民军医出版社2009:1849-1859．

作者简介：

黄富运男壮族1973-12-01广西平果副主任医师本科创伤骨科531400