脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症的临床分析

脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症的临床分析

李晓斐王现海甘琨生

李晓斐王现海甘琨生

北京市昌平区医院骨科102200

【摘要】目的：探讨脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：2016年3月至2017年9月采用脊柱内窥镜治疗的31例腰椎间盘突出症患者。其中男性19例，女性13例；年龄28~71岁，平均41.21±3.35岁；病程3~17个月，平均8±1.63个月。术前及术后1天、2周、1个月、3个月、及6个月采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度，术后6个月应用改良Macnab疗效评定标准评价临床疗效。结果：手术时间50~90min，平均72.5min，C型臂X线机曝光频率13-26次，平均18.5次。术后卧床时间6h，住院平均时间3.5天，术后患者均获随访，随访时间6~9个月，平均6.30±1.04个月，术前VAS评分（6.18±1.15）分，术后1天（1.73±1.21）、术后2周（1.64±1.12）、术后1个月（1.51±1.17）术后3个月（1.33±0.94）、术后6个月（0.76±1.04）与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后6个月根据改良Macnab疗效评定：优26例，良3例，可2例，优良率93.5.%。结论：脊柱内窥镜技术是治疗腰椎间盘突出症一种安全、有效的微创技术。

【关键词】脊柱内窥镜；腰椎间盘突出症；微创技术

腰椎间盘突出症是一种常见病，可发生于各个年龄段。近几年随着微创技术的不断完善和更新，特别是脊柱内窥镜技术的发展，因其创伤小、恢复快，临床治疗效果也得到患者和医生的广泛认可，已逐渐成为腰椎间盘突出症手术治疗的主流技术[1]。本文通过回顾性研究，分析2016年3月-2017年9月采用脊柱内窥镜技术治疗31例腰椎间盘突出症的患者，旨在探讨该方法的有效性。报告如下：

1材料和方法

1.1一般资料

\本组31例，男19例，女13例，年龄28~71岁，平均41.21±3.35岁；病程3~17个月，平均8±1.63个月。节段分布：L3-43例，L4-516例，L5〜S112例，8例L5〜S1椎间盘突出的患者采用椎板间入路，其余患者都采用椎间孔入路。术前均行腰椎正侧过伸过屈位X线片、CT平扫+三维重建和MRI平扫检查，根据患者症状、体征结合影像学检查，确定责任节段，存在明显椎间不稳者不考虑内窥镜手术。

1.2手术方法椎间孔入路

①体表定位穿刺点：患者侧卧位，患侧在上，C臂机下正位透视标记腰椎棘突中线和中线垂直线，标出与垂直线向头侧15°角斜线为穿刺方向，中线为起点，沿斜线旁开11~13cm为穿刺进针点。②麻醉：基础麻醉给予舒芬太尼注射液5μg，盐酸罗哌卡因注射液0.75%10ml、盐酸利多卡因注射液2%15ml、0.9%氯化钠注射液20ml配成混合液，行皮肤、皮下组织和腰深筋膜浸润麻醉。③建立工作通道：18号穿刺针在已标记的穿刺点，沿标记的方向穿刺到达上关节突，行关节突周围浸润麻醉，调整穿刺针，侧位透视穿刺针经上关节突尖端指向下位椎体后上缘，然后将穿刺针固定于上关节突尖端关节囊处，切开皮肤7mm，插入导丝拔出穿刺针，插入Tom针，顶住骨质慢慢敲击至椎体后上缘，正位C臂透视达到或接近棘突中线。4.5、5.5、6.5、7.5mm骨钻磨掉部分上关节突骨质，放置工作通道，透视侧位见工作通道尖端到椎体后上角，正位到达或接近棘突中线。④镜下神经根减压：连接光源和显示器，打开光源调节白平衡，达到最佳显示效果。调节水压及流速，置入椎间孔镜，镜下射频电极头止血，探查黄韧带、神经根和椎间盘的位置，沿行走神经根腹侧寻找并消除致压因素，先摘除脱垂、游离的髓核组织，再切除部分硬化增厚的后纵韧带、纤维环及黄韧带，射频电极头镜下行纤维环成形，手术区严密止血，镜下再次探查见神经根腹侧充分松解，神经根表面受压的血管重新充盈，随着呼吸搏动。手术完成后，1ml得宝松与生理盐水配成10ml混合液，经工作通道注入椎管内，拔出工作套管，伤口缝合1针，无菌敷料覆盖切口，术后复查双下肢感觉、运动是否正常。间接椎板间入路：患者俯卧位。C型臂透视下定位手术节段及穿刺进针点，后正中线旁开0~1cm，穿刺点行皮肤、皮下组织和腰深筋膜浸润麻醉，向患侧椎板间窗穿刺，穿刺针到达黄韧带时停止穿刺，置入导丝拔出穿刺针。皮肤切口长约0.7cm，沿导丝依次置入各级导管，逐级扩张软组织通道，置入工作套管，正侧位透视确认工作套管置入椎板间窗、黄韧带外侧，放置内窥镜。在内窥镜直视下，咬除黄韧带，显露神经根、硬模囊，旋转工作通道至椎管内，于腋下摘除神经根、硬膜囊周围突出的髓核组织，射频电极头镜下行纤维环成形，手术区止血，镜下见神经根完全松解询问患者下肢疼痛症状明显缓解。撤除工作套管，缝合切口。

1.3术后处理及疗效评价术后使用激素、抑酸剂等缓解腰部疼痛不适，常规口服非甾体抗炎药、营养神经药物2周。嘱患者卧床6h在医护人员指导下可佩戴腰围下床活动，指导直腿抬高训练。相对卧床4周，避免久坐、久站及体力劳动，下床活动常规佩戴腰围，每日去腰围进行腰背肌功能锻炼。

术后记录手术时间、术中C型臂透视次数、术后卧床时间及住院时间。分别于术前及术后1天、2周、1个月、3个月、6个月采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价下肢疼痛程度。术后6个月采用MacNab疗效评定标准评价临床疗效，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有轻微疼痛但不影响工作和生活；可：症状有减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后效果无差别，甚至症状加重。

1.4统计学方法采用SPSS21.0统计软件进行分析。、数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2结果

2.1一般情况所有患者手术均顺利完成；

术后症状均有减轻或消失，术中无神经根损伤、大出血等，术后无感染、硬膜外血肿等并发症。每节段手术时间50~90min，平均72.5min，C型臂X线机曝光频率13~26次，平均18.5次。术后卧床时间6h，住院平均时间3.5天，术后患者均获随访，随访时间6~9个月，平均6.30±1.04个月。

2.2VAS评分与MacNab疗效评定

VAS评分见表1。术后1天、2周、1个月、3个月、6个月VAS评分与术前比较均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月采用MacNab疗效评定标准评价临床疗效：优26例，良3例，可2例，优良率93.5.%。典型病例见图1、图2

3讨论

3.1椎间孔入路与椎板间入路的选择

随着脊柱微创技术的发展绝大部分类型的腰椎间盘突出症都可以在脊柱内窥镜下治疗，并日渐成熟[2]。其手术入路可以概括为经椎板间及经椎间孔两种，椎间孔入路即椎间孔扩大成形后，经椎间孔进入椎管内直视下摘除髓核组织，解除神经根周围的压迫。但部分L5〜S1椎间盘突出患者由于高髂嵴横突阻挡、椎间孔的大小等因素的影响限制的椎间孔入路的选择[3]。椎板间入路则不受这些因素影响，对于L5〜S1椎间盘突出的患者只要椎板间窗大于8mm，可以置入工作套管，且突出的间盘主要为软性突出，就可考虑采用椎板间隙入路。腰椎间盘突出的类型也影响手术入路的选择，对于腋下型间盘突出的患者，神经根被突出的间盘推向椎间孔附近，椎间孔入路在行椎间孔成形时患者会因剧烈疼痛不能配合手术，反之对于肩前型椎间盘突出的患者，神经根被突出的间盘推向椎管背侧，椎板间入路在突破黄韧带进入椎管时会刺激神经根产生剧烈疼痛。因此，我们的经验对于L5〜S1腋下型椎间盘突出的患者椎板间入路更为适合，而对于L5〜S1肩前型椎间盘突出的患者应选择椎间孔入路。

3.2脊柱内窥镜技术的注意事项

脊柱内窥镜技术为了确保获得良好的临床效果必须注意以下几点：①手术指征：腰椎间盘突出症诊断明确，患者症状、体征与术前影像学、神经学检查相符[4]；②由于该技术学习曲线陡峭，初始开展最好选择年轻的、单纯的脱垂型的腰椎间盘突出症患者；③手术经验不足，术中并未找到游离的髓核组织造成遗漏，所以椎管内彻底探查是防止术中髓核遗漏的重要措施，术前影像学检查有脱垂游离的髓核必须在手术中找到，否则不能结束术。④重视术后处理，术后应给予激素、抑酸剂等缓解腰部疼痛不适，常规口服非甾体抗炎药、营养神经药物2周。嘱患者卧床6h在医护人员指导下可佩戴腰围下床活动，指导直腿抬高训练。相对卧床4周，避免久坐、久站及体力劳动，下床活动常规佩戴腰围，每日去腰围进行腰背肌功能锻炼。

总之，我们认为在熟练掌握相关微创手术技术并严格把握手术适应证的前提下脊柱内窥镜手术是治疗腰椎间盘突出症一种安全、有效的微创技术[5]。

参考文献：

[1]GibsonJN，CowieJG，IprenburgM.Transforaminalendoscopicspinalsurgery：thefuturegoldstandardfordiscectomy.Areview[J].Sur-geon，2012，10（5）：290-296.

[2]李长青，周跃，王建，等.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（3）：193-197.

[3]李大刚，苏培基，陈世忠，等.脊柱内窥镜直接与间接椎板间隙入路的选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（9）：860-861.

[4]DaboX，ZiqiangC，YinchuanZ，etal.TheClinicalResultsofPercutaneousEndoscopicInterlaminarDiscectomy（PEID）intheTreatmentofCalcifiedLumbarDiscHerniation：ACase-ControlStudy.PainPhysician.2016；19（2）：69-76.

[5]ZhangY，YangXJ，ZengTH，etal.Aretrospectivestudyofepiduralandintravenoussteroidsafterpercutaneousendoscopiclumbardiscectomyforlargelumbardischerniation.ChinJTraumatol.2017；20（1）：34-38.