立体定向脑电监测在癫痫术前评估中的应用

立体定向脑电监测在癫痫术前评估中的应用

唐宽宇杨福义通讯作者

（佳木斯大学；黑龙江佳木斯154002）

一前言

癫痫是一种严重影响人类日常生活的神经系统疾病，它有往复发作的特点，且发作形式较为刻板单一，发作时患者易失去意识故有很强的致残性。尽管以往的抗癫痫药物治疗在控制患者的症状和发作方面有所收效，但仍有将近三分之一的患者对药物不敏感，同时近一半以上的患者服用药物时会出现副作用如肝损害、肾损害等[1]。通过手术切除异常放电的脑组织能有效的控制癫痫发作。近年来神经电生理学和影像学在定位致痫区取得了长足的进步，从而是功能神经外科的手术水平得到了飞速的发展[2]。

目前，难治性癫痫的手术治疗主要分为三种类型：1、手术切除：是以切除致痫灶为主要目的其中包括包括皮质切除术，颞叶前叶切除术，选择性杏仁核海马切除术，半球切除术。2、阻断癫痫放电、截断其扩散通路的手术：以截断癫痫通路为主要目的，如胼胝体切开，多发MST，皮质热凝等。3、立体定向毁损病灶和电刺激手术：立体定向核团毁损术和电刺激术包括迷走神经电刺激和慢性小脑电刺激。目前切除术被认为是癫痫手术治疗中更好的手术方式，尤其是颞叶癫痫。目前，顽固性癫痫的手术治疗已经得到国内外主要癫痫中心的广泛认可和应用。而能否进行癫痫手术最关键的点在于准确定位致痫灶，随着颅内电极的广泛应用及其准确的定位效果，逐渐被认为是致痫灶定位的“金标准”检查方法，尤其是机器人无框架立体定向手术辅助系统（ROSA）辅助下进行深部脑电极植入术在癫痫术前评估中的广泛应用，不难设想将来立体定向技术在癫痫的致痫灶定位以及术前评估中将起到至关重要的作用。

二头皮脑电监测在癫痫外科中的应用

头皮脑电监测是诊断癫痫的最为重要的方法，同时也为癫痫手术术前评估的提供了重要的手术依据。头皮电极与大脑皮层之间存在着多种结构如头皮、皮下结缔组织，帽状腱膜、帽状腱膜下结缔组织，骨膜、颅骨以及硬脑膜、蛛网膜、软脑膜和脑脊液，所以在头皮上监测到同步放电就需要大面积的神经元由于中间隔着多重结构监测到的放电必然会受到周围组织干预，起源点的空间散布和脑电分辨率的影响，在这种情况下难以定位和错误定位就不免发生，据报道约10％即使长期视频脑电图监测仍然无法收集到癫痫样放电位置。由于头皮电极与大脑皮层之间的多种结构的存在，势必会导致在致痫灶定位的准确性上头皮电极远不如颅内电极定位的精准，同时也就无法精确评估脑功能区的位置[3]所以头皮脑电图在致痫灶的定位上很局限，所以颅内脑电图的价值已经开发和应用于癫痫术前评估中。

三立体定向脑电监测在癫痫术前评估中的应用

自二十世纪中期以来,人类立体定向技术的发展大致经历了以下几个阶段，并且每个阶段都对人类的发展起着至关重要的作用:根据有无框架可将每个阶段分为两个整体，一、有框架立体定向初期，有框架立体定向的微机时代。二、无框架立体定向技术的神经导航阶段，神经功能外科导航阶段（无框架），直到最近的立体定向技术与Robot阶段。近百年来，随着立体定向技术的发展和创新，未来的神经外科乃至临床诊疗方面必然会有立体定向技术的一席之地[4]。近年来随着多种类别的机器人被应用于神经外科手术当中,而ROSA机器人在临床手术当中势必会成为佼佼者。1987年,Benabid等利用ROSA机器人对帕金森患者实行手术，并取得了良好的效果，时隔四年又报告100余例患者的手术经验。我国从国外多所大型癫痫中心引进的利用ROSA脑深部电极植入的立体定向技术进行致痫灶定位。例如,海军总医院神经外科田增民等[采用CAS-R-2机器人施行立体定向毁损术以治疗帕金森病或颅咽管瘤穿刺术辅助治疗多种疾病,以及广东省三九脑科医院、首都医科大学三博脑科医院、解放军总医院等均通过ROSA机器人进行功能性疾病立体定向脑深部电极植入术。

行ROSA辅助下脑深部电极植入术前1d患者应进行头1.5或3TMRI扫描,包括三维3D-T1WI、3D-T2WI平扫和增强扫描、3D-FLAIR成像以及DWI像,将得到的图像输入计算机工作站进行整合，将脑组织和脑部血管进行三维重建,将每个患者独特的大脑皮层沟回结构以及颅内外重要血管的分布走形清晰显示出来。在手术前我们应根据患者的临床症状，影像学提示的病变区域以及长程视频电脑提供的导致癫痫发作的区域进行预设计，同时计算出相应脑深部电极植入的方向和位置并计算颅内电极长度、预插入多少根电极、每个电极有多少个触点。置入电极的位置及数量的多少取决于术前评估和定位诊断所提示的可疑致痫区。电极设计的原则既要确定致痫区,确定癫痫手术切除范围,同时又要避开血管,以保证避免电极置入中出现出血等并发症。患者取仰卧位，在诱导麻醉后行全麻，用头架固定患者头部，同时完成ROSA机器人和机械臂的连接以及头面部激光扫描注册。连接和注册完毕后常规给患者术区消毒、铺无菌洞巾。用无菌手套套住机器臂的手术部位，开启计算机靶点定位。通过仪器在头皮及颅骨上钻微孔，穿透硬脑膜后，安装颅骨钉，颅骨钉中心孔植入立体定向电极并固定，将电极逐一植入并核对有无遗漏。手术结束后将患者送入重症监护病房,待患者清醒且稳定后转回普通病房进行128导联颅内电极脑电监测,并记录患者的癫痫发作。患者术后应复查CT，观察是否出现颅内出血等并发症。虽然经ROSA引导脑深部电极植入术安全性高并发症少，但应及时关注是否出现由植入电极导致的出血和缺血状况，电极为异物是否会引起颅内感染，头皮愈合是否良好有无感染，所以在术后一周内应及时复查MRI和CT。ROSA电极植入实在上会存在偏差所以复查影像学后应将电极植入后的影像和术前的影像输入计算机后对比其是否吻合或者偏差多少计算其平均值。根据患者立体定向脑电图监测取得患者发作时起始所对应的解剖部位,手术切除该部位并做病理,术后随访患者有无癫痫样放电以及癫痫发作。

四展望

在我国用ROSA辅助下脑深部电极植入术刚刚在我国几个大型癫痫中心开展，其熟练度和认知度还远远不够。立体定向监测以其准确快速定位致痫灶得到了广泛的认可，在探索脑深部电活动方面较头皮脑电监测、视频脑电监测及皮质脑电监测有着更大的优势。致痫灶的精确定位才能为手术的顺利完成保驾护航。此外以往仪器跟机器人机械臂相比存在着许多不足。例如仪器不能自由摆动，定位范围小，手术入路收到限制还需多次调整坐标和角度。多次操作势必会带来误差，而机器人机械臂很好的解决了这些问题规避了风险，值得受到功能神经外科的医生们青睐。

[1]夏阳，尧德中。电刺激控制癫痫的基础与临床研究[J].临床神经电生理杂志,2004，13(1)：48-52.

[2]谭启富，李龄，吴承远.癫痫外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[3]王玉平.颅内电极脑电图及其对致痫灶的定位[A].临床神经电生理学杂志,2003,12(1):57-58.

[4]汪业汉，立体定向技术发展史。中国现代神经疾病杂志2015年9月第15卷第9期ChinJContempNeurolNeurosurg,September2015,Vol.15,No.9