急性肾功能衰竭的外科治疗

急性肾功能衰竭的外科治疗

董希寿

董希寿(黑龙江省双鸭山市集贤县升平煤矿职工医院155100)

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0275-02

【关键词】急性肾功能衰竭外科治疗

急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)是以肾小球滤过率(GFR)迅速下降(几小时到数周)和代谢紊乱(含蛋白质、水、电解质、酸碱平衡)为特征的临床危重综合征。引起ARF原因分肾前性、肾性、肾后性三类。正常人体肾小球滤过率下降50%，血清肌酐仅有轻微上升；而在已有慢性肾功能损害的患者，仅需较小幅度的肾小球滤过率下降，就可以引起较大幅度血清肌酐水平上升。所以对于原有慢性肾脏疾病的患者，肌酐清除率较原有水平下降15%即可定义为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭的定义有广义和狭义之分。广义即上述概念，狭义急性肾功能衰竭即急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ATN)。

1病因治疗

急性肾功能衰竭的病因治疗是ARF治疗的首要环节，因为原发病已成ARF第一位的死因。

2少尿期的治疗

(1)肾前性ARF：及时补充液体，扩充血容量，预防进入器质性肾衰竭。

(2)肾后性ARF：多由梗阻引起，治疗主要是尽早解除梗阻并预防感染，改善并尽可能恢复肾功能。

(3)肾性ARF：少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡，故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够营养和治疗原发病。

1)营养疗法：营养疗法可以减轻负氮平衡，尽量维持机体的正常结构组成，恢复血浆和其他组织中的生化组成，提高机体的生理功能，包括对感染的抵抗力。口服补充营养为最安全的途径，对于不能口服的患者，可采用管饲和胃肠外营养疗法，能量为30～45kcal/(kg?d)[l25.6～188.4KJ/(kg?d)]，其中2/3由糖供能，1/3由脂类供能，每日葡萄糖摄入量应不少于100g。蛋白质和氨基酸的补充应根据尿素氮生成率(BUN)决定，未透析患者可补充0.30～0.50g/(kg?d)的必需氨基酸或0.6g/(kg?d)蛋白质，对于高分解状态，蛋白质或氨基酸需给1.0～1.2g(kg?d)，腹膜透析者需给予蛋白质或氨基酸1.2～1.5g/(kg?d)，补充的蛋白质中至少需要一半为高生物效价的蛋白质。

2)控制水钠摄入：遵循“量出为人”原则补充液量。在严格计算24小时出入液量的前提下，根据下列提示调整：①由于分解低，患者每日体重下降0.2～0.3kg，如体重不减或增加，提示水钠潴留。②血清Na+浓度正常，中心静脉压在6～10cmH2O，血细胞压积进行性下降，胸片X线检查可见血管影，心率快，血压升高，呼吸频速，若无感染征象应怀疑水过多。

3)高钾血症的处理：血钾轻度升高(<6.0mmol/L)，应密切随访，严格限制含钾食物和药物的摄入。血钾明显升高(>6.5mmol/L)，心电图表现为QRS波增宽，心率减慢，传导阻滞，T波高尖，应采取紧急措施，在心电监护的前提下给予10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉推注(>2分钟)，5%NaHCO3100ml～200ml，50%葡萄糖50ml+胰岛素6～10U静脉滴注。透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，适用于上述措施无效和伴有高分解代谢的ARF，其中血液透析最宜。积极控制感染，清除坏死组织，也是防止高钾血症的重要措施。

4)低钠血症：大部分为稀释性，轻度者控制水分摄入即可，重度者则需补充高渗盐水或透析治疗。

5)代谢性酸中毒的处理：高分解代谢型往往酸中毒明显，血浆HCO3－<15mmo/L，应选用碱性液治疗。对于顽固性酸中毒者，应立即行透析治疗，纠酸过程中应注意补钙，防止抽搐。

6)心力衰竭的治疗：主要原因为高容量性左心衰，以扩血管为主，尤以扩张静脉，减轻前负荷为主，有条件者宜早透析，而强心利尿往往无效，临床不常用。

7)贫血、出血处理：贫血较慢性肾功能衰竭者轻，可不予处理，中度贫血治疗输血为主，贫血时间较长时，可给予促红细胞生成素治疗。ARF者常因血小板功能和数目减少，血管脆性增加，导致出血倾向。消化道大出血为ARF的主要死因之一。治疗时通过肾脏排泄的制酸药应减量。

8)抗感染治疗：感染既是ARF的病因，又是ARF的并发症主要死因之一，选择抗感染药物应为无肾毒性。并注意许多药物可被透析消除，透析后需补充剂量。

9)透析疗法：目前无结论性证据说明透析疗法能改变ARF的病程，增加透析强度能否改变预后也尚有争论。但透析可使患者度过少尿期，对纠正氮质血症、高钾血症、水中毒、肺水肿、脑水肿、高血压、酸中毒和改善症状十分有效。透析疗法使营养治疗得以顺利施行，营养治疗可改善ARF的预后。原则上透析疗法尽早进行。

3多尿期的治疗

多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗并发病和防治各种并发症，多尿期约1周。

4恢复期的治疗

一般无需特殊处理，定期复查肾功能，避免使用伤肾药物，根据内生肌酐清除率选择药物剂量。细胞结构和功能完全恢复需半年至1年。

参考文献

[1]滕伊漓,石永雄.96例上尿路梗阻性肾功能衰竭诊治体会[J];中国现代医学杂志;2002年19期.

[2]季大玺,谢红浪,徐斌,等.连续性肾脏替代治疗与间隙行血液透析治疗重症急性肾衰的比较研究.肾脏病与透析肾移植杂志,1999，8：212-216.