体外冲击波碎石治疗120例输尿管结石

体外冲击波碎石治疗120例输尿管结石

张锐

张锐（黑龙江省医院南岗分院150000）

【摘要】目的探讨体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法回顾分析2010年6月-2011年12月采用体外冲击波碎石术治疗输尿管结石120例的临床资料。结果患者平均住院10天，均痊癒出院，成功率为95.5%。术后随访结石排净率为98%。结论体外冲击波碎石术是输尿管结石安全有效的治疗方法，可获得满意疗效，并发症和副作用的发生率较低。

【关键词】输尿管结石体外冲击破波碎石

输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管的，两侧发病率大致相等。结石进入输尿管后逐渐变为枣核形。输尿管结石易造成梗阻，引起肾积水和感染。如不积极治疗，结石造成的梗阻会使肾脏的损害日益加重。体外冲击波碎石目前已经成为首选的治疗方法。选取临床2010年6月～2010年12月采用体外冲击波碎石治疗输尿管结石120例临床效果满意现分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组120例输尿管结石患者，其中男35例，女25例，年龄18～78岁，平均38岁。输尿管结石0.4～1.5cm。患者均以腹部绞痛症状就诊，均为输尿管上段、中段结石。

1.2影像学检查泌尿系平片可显示多数结石，侧位片可区别位于椎体之前的胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等；结石过小、钙化程度不高或相对纯的尿酸结石，常不显示。静脉尿路造影，可显示肾盂、肾盏形态及肾功能状态，结石不显影可表现为充盈缺损。膀胱镜检查和逆行肾盂造影，静脉尿路造影不能确立者可采用。B超能发现不显影的结石。

1.3治疗输尿管中下段结石采取俯卧位，上段结石采取仰卧位。结石必须移于半椭圆反射体的第二焦点处，才能进行有效的治疗，因此，精确定位极为重要。结石定位依赖于X线及B超影像定位系统。X线定位图像直观性强，易于掌握其定位及跟踪方法。液电冲击波碎石可选择低能量(从3kV递增至9kV)，增加冲击次数(3500～4000次)，因此定出工作电压20kV左右，一般不超过30kV，放电则限于2500次之内，且2次治疗间隔不少于1周，以保证组织的恢复。因此任何碎石机都应具备使用的安全指标，治疗时必须严格遵守。SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。

2结果

患者平均住院10天，均痊癒出院，成功率为95.5%。术后随访结石排净率为98%。

3讨论

输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非有梗阻病变，是很少见的[1]。下段结石和膀胱壁内段结石可引起下腹部、龟头和会阴部疼痛，有时会出现尿急、尿频、尿痛。大多数肾、输尿管结石均适合行体外冲击波碎石（ESWL），但是适宜于肾内单一结石<2.5cm。碎石效果与结石部位、大小、性质和是否嵌顿有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。透光结石可通过B型超声波定位。结石远端尿路梗阻、妊娠期、有出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等。此外对过于肥胖和身材过矮不能聚焦者，或身体姿态影响定位者亦不适合ESWL。

根据ESWL治疗结石的机制和输尿管结石周围间隙小的特点，在进行ESWL时，首先冲击结石的部位可依据有无输尿管积水而定。如果结石上方有输尿管积水，第二焦点应定位在结石的上缘，碎石粒脱落入积水中，新的结石与水界面形成，结石逐层剥落。如果输尿管无积水，冲击波第二焦点应定位于结石的后界面(出波位置)，使冲击波的锥形聚焦区穿透结石到达其对侧面，当压力波到达结石后界面时，由于从结石到周围液体或组织的声阻抗降低，就会产生反射性张力波，充分利用张力的拉伸作用促使结石解体，因为大多数结石的抗张力强度仅为抗压力强度的1／10[2]。并且自结石的远端逐渐向近端冲击，这样有利于结石向下排出。实际上冲击波经反射聚焦后的最高压力焦点即第二焦点周围存在聚焦斑，一般液电冲击波径向聚焦范围直径4～6mm，轴向的聚焦范围是17～18mm，其压力≥1／2最高压力的范围，呈三维立体区域，这一区域所聚焦的冲击波能量对结石有粉碎效应。压电式超声波脉冲聚焦区最小。由于输尿管结石一般较小，行ESWL时，虽然第二焦点应定位于结石的一处，但整个结石多数定位在焦斑范围内，如果结石随呼吸运动的范围没有超过焦斑区域，每次冲击波能量或多或少可作用于结石。倘若病人呼吸幅度大则结石运动范围也可能会过大，尤其是输尿管上段结石仰卧位碎石时，应采取腹部捆绑加压，可适当限制膈肌运动，减少结石运动幅度，并嘱病人呼吸速度尽量均匀，操作者可根据结石运动幅度和频率来定位和调整放电频率。如果使用呼吸同步放电，则可增加冲击波击中结石的机会。输尿管下段结石俯卧位碎石时，结石运动幅度较小。在碎石过程中，由于病人体位不适或碎石所致的疼痛有可能移动体位，所以要每隔3～5分钟透视一次，调整结石位置。

结石定位后，操作者必须选择发生冲击波的电压和冲击波的触发方式。冲击波能量的大小是由电压(kV)决定的。工作电压越大，冲击波能量就越大。应用的能量越大，结石越倾向于碎裂成较大的碎块，而不是粉碎成细沙样颗粒。不同的碎石机由于冲击波源不同，设定的冲击波工作电压有所不同，所选择的工作电压和冲击波次数也不相同[3]。选择电压过高，冲击次数过多，在粉碎结石的同时，对人体器官和组织细胞损害也较大。通过逐步递增放电电压，可以使皮肤痛觉神经受体脱敏，降低痛感，更主要的是对组织的损伤较轻。

ESWL后血尿较常见，不需特殊处理。碎石排出可引起肾绞痛。若击碎之石堆积于输尿管内，可引发“石街”，有时还会继发尿路感染。偶尔可以发生肺、结肠的出血。ESWL的冲击波可能引起肾内出血，继发瘢痕形成或包膜下血肿，因此要正确使用ESWL，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于14天。对于肾内残余结石可在经皮肾镜下取石，成功率则明显提高。对孤立肾患者要估计到对肾的微小损害，如结石大要考虑输尿管内置支架以维持肾功能，同时每次间隙时间要延长。

参考文献

[1]黄健.微创泌尿外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005:256.

[2]张海玉，扬培谦.肾脏外科[M].北京：人民卫生出版社，2002：305.

[3]韩见知，吴开俊.体外冲击波技术[M].第1版.人民卫生出版社,2004：104.