血液透析患者并发气肿性肾盂肾炎1例

血液透析患者并发气肿性肾盂肾炎1例

汪瑶曹船沁陈闽东汪琼刘玉亭朱燕燕

汪瑶曹船沁陈闽东汪琼刘玉亭朱燕燕(上海杨浦区中心医院血透室200093)

【关键词】糖尿病气肿性肾盂肾炎

【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0071-02

气肿性肾盂肾炎是一种极其罕见的凶险的急性化脓性肾脏疾病[1]，病死率高达50％[2]，几乎都发生于住院的患者，特别是糖尿病患者[1]。但合并血液透析未见报道，我科于2011年4月收治1例血液透析患者合并气肿性肾盂肾炎患者，现报道如下。

患者女，86岁，因为“血糖升高20年，发现Scr升高2天”于2011.04.22入院。患者有高血压病病史10余年，糖尿病病史20年，1年前摔倒后左侧股骨颈骨折，在我院骨科行左侧肱骨颈骨折内定术。有VVI起搏器植入病史。患者否认药物及特殊食物过敏史。

入院后查体：体温37℃，脉搏90次／分，呼吸20次／分，血压150／60mmHg。体态肥胖，意识清，双肺可闻及少许湿罗音，心左界位于左锁骨中线第五肋间交界处，心率90次／分，律齐，心前区未见异常隆起。腹膨隆，无压痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性水肿，神经系统无阳性体征。

患者入院后给予抗心衰、改善氮质血症、控制血压血糖、对症处理，住院期间因顽固性心衰，同时合并肾功能不全，利尿剂反应不佳，予行颈内静脉插管后进行血液透析治疗，患者入院后5天出现发热伴尿液浑浊，查尿常规：蛋白＋，镜检红细胞15-20/HP，镜检白细胞大于500/HP，血常规：WBC9.2×109/L，HB89g/L，中性粒70.9％；妇科检查未见明显妇科炎症，脱落细胞检查未见上皮内病变细胞。反复尿细菌培养阴性，血普通细菌培养阴性。肾脏CT发现右侧肾脏增大，形态不规则，右肾盂内可见多个高密度影及气体影；左侧肾脏形态、大小未见明显异常。检查印象：1.右肾结石；右肾盂内积气，考虑气性坏疽。诊断为“2型糖尿病，糖尿病肾病合并气肿性肾盂肾炎，右肾结石，心功能NYHAIII级分级IV级，高血压病3级（极高危组）。先后给予左氧氟沙星、头孢匹罗、哌拉西林、莫西沙星、灭滴灵、氨曲南抗感染；治疗一月后病情平稳，尿常规检查白细胞阴性，予以出院。出院后半年复查双肾CT，提示右肾盂内可见多个高密度影，未见气体影，左侧肾脏形态、大小未见明显异常。检查印象：考虑右肾结石。

讨论

气肿性肾盂肾炎于1898年由Kelly和MacCullum描述，1962年由Schultz和Klorfe诊断。气肿性肾盂肾炎是一种罕见的威胁生命的疾病，是发生于肾实质及肾周围组织的坏死性炎症，肾实质及肾周围组织化脓，同时伴有气体生成、血管炎、血管内溶血、血栓形成，导致肾梗死、乳头状坏死和肾小球硬化[1]。

气肿性肾盂肾炎多发生于糖尿病患者，而且大部分糖尿病患者血糖控制不佳，糖化血红蛋白、血糖处于高水平[3]。而非糖尿病患者中多发生于尿路梗阻、肾功能衰竭、免疫抑制的患者。气肿性肾盂肾炎发病机制有：产气的细菌存在，高血糖，机体损伤，免疫应答缺陷。本例患者患有糖尿病，同时合并右肾结石，并且进行深静脉插管透析治疗，因此多种病因皆存在。

因糖尿病微血管病变致肾脏局部缺血、低氧，抵抗力下降，加之尿路梗阻，局部组织高糖水平为产气菌提供微环境，兼性厌氧菌如大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯氏菌等发酵葡萄糖产生乳酸和CO2，造成肾实质内外组织坏死及积气，病灶融合成脓气腔。现认为CO2是造成肾脏及周围组织内气体的主要因素。但这不能解释糖尿病患者尿液中常存在细菌但极少发生该病的现象，其病因仍很复杂。

气肿性肾盂肾炎最常见的临床表现：发热、腹痛、脓尿，和尿路刺激症状的三主症相比无特异性。由于气肿性肾盂肾炎的临床症状不典型及非特异性，常造成此病的误诊。严重病例早期可出现血小板减少、急性肾功能不全、意识丧失、休克。肾组织内有气体是气肿性肾盂肾炎的特征性改变。据报道，气体可以转移到颈部、肾盂、纵隔[3]、腹膜[4]、阴囊[5]、肝静脉[6]和硬膜外间隙[7]。气肿性肾盂肾炎的影像可为广泛的坏死或局限的坏死[8]。

单纯依靠临床表现不能诊断气肿性肾盂肾炎，必须要有影像学方面的证据。腹部平片检查能够提示肾内或肾周气体，可见肾周新月影；但是由于肠道内也可以有积气从而影响了这一检查手段在确诊方面的价值。超声可见局部强回声，可以提示肾内或肾周气体回声，因气体容易扩散，肾实质受侵的范围常被低估。CT检查可见患肾实质内有多数低密度区坏死灶及多数气泡影。CT检查可确定肾内及肾周气肿脓肿大小、范围、肾损害程度及梗阻位置。CT检查对明确诊断具有重要价值，对于发现结石、判断感染程度有重要帮助。IVU及逆行造影对诊断不敏感，但对尿路梗阻、结石、感染程度判断很有价值；ECT能较好评价分肾功能。

广泛的气肿性肾盂肾炎应该被重视，应立即外科干预治疗。休克、神志改变、血小板减少者预后不良。轻度、比较局限、没有并发症的气肿性肾盂肾炎内科治疗即可好转。如果无危险因素(如神志改变、血小板减少、休克、急性肾功不全)经皮穿刺引流及抗生素治疗有效。挽救肾脏及患者的生命有赖于临床表现，对治疗的反应，及行之有效的措施。

因此，临床上如果遇到反复出现泌尿系统感染的糖尿病患者，尤其是女性，且血糖控制不理想，伴有发热，病程中出现腰痛或季肋部疼痛时，应警惕发生气肿性肾盂肾炎的可能，必要时行双肾CT检查，以提高气肿性肾盂肾炎等并发症的早期诊断率，以给予积极的治疗。

参考文献

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