手术治疗股骨髁上骨不连26例疗效分析

手术治疗股骨髁上骨不连26例疗效分析

刘广民

（牡丹江市第二人民医院黑龙江牡丹江157011）

【摘要】目的：探讨手术治疗股骨裸上骨不连的疗效。方法：共治疗26例股骨解上骨不连，内固定采用具有坚强固定作用的裸动力加压钢板，对严重骨质疏松或骨不连靠近关节面的病例加用裸支持钢板头部，以利多个螺钉灵活固定。结果：所有病例的骨不连均得到治愈，平均愈合时间为5个月（3-6月）。膝关节的活动范围从平均73度（5到135度）增加到平均97度（30到135度）。结论：采用具有坚强固定及断端加压作用的骸动力钢板，必要时加用多孔裸部固定钢板，结合有效的自体骼骨植骨技术，以及合理的术后长期膝关节功能训练，是治疗股骨裸部骨不连的有效技术之一。

【关键词】手术治疗，股骨髁上骨不连，动力髁螺钉

Surgicaltreatmentoffemoralcondylarnonunionin26cases

Abstract：Objective：Toexplorethecurativeeffectofsurgicaltreatmentoffemurbarebone.Methods：Atotalof26casesoffemoralsolutionweretreatedwithnonunionofthefemur.Theinternalfixationwasperformedwithabaredynamiccompressionplatewithstrongfixation，andthebaresteelplatewasattachedtothecaseofsevereosteoporosisornonunionnearthearticularsurface.Moreflexiblescrews.Results：Allcasesofnonunionwerecured，theaveragehealingtimeof5months（3-6months）.Therangeofactivitiesofthekneeincreasedfromanaverageof73degrees（5to135degrees）toanaverageof97degrees（30to135degrees）.Conclusion：Theuseofrigidfixedandbrokenpressureoftheskeletalpowersteelplate，ifnecessary，withtheadditionofporousbaremetalplate，combinedwitheffectiveautologousbonebonegraftingtechnology，andreasonablepostoperativelongkneefunctiontraining，isthetreatmentOneoftheeffectivetechniquesoffemurnonunion.

Keywords：Surgicaltreatment，femoralsupracondylarnonunion，dynamiccondylarscrew.

前言：股骨髁上骨折骨不连是一种由高能量暴力导致的股骨髁至股骨干骺端的严重并发症。据国外相关资料报道，股骨髁上骨折后骨不连的发生率约为3．8％。至今仍是骨科治疗难题，其治疗效果往往难以令人满意。笔者收集本院自1997年6月至2007年6月26例股骨髁上骨不连患者，采用动力髁螺钉（dynamiccondylarscrew，DCS）加自体髂骨移植治疗取得了满意的疗效。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组26例，男19例，女7例；年龄20～68岁，平均46岁。致伤原因：摩托车与汽车相撞致伤1例，骑助动车被汽车撞致伤5例，汽车相撞致伤6例，跌伤4例。从受伤到因骨不连而行手术治疗的时间平均19个月（11～66个月），其中经过2次以上手术者11例。所有患者均在受伤时进行手术内固定，固定方法包括髁支持钢板4例，加压钢板3例，“L”形钢板9例，逆行髓内钉3例，DCS2例，顺行交锁髓内钉5例。术前患者膝关节活动范围平均45（5～100°），15例膝关节僵直，7例有创伤性膝关节炎改变。

1.2治疗方法

患者取侧卧位，连续硬膜外麻醉后，采用大腿中下段外侧切口，切开髂胫束后劈开股外侧肌进入，显露内固定钢板、股骨髁部的前侧及外侧，注意保护软组织及血供，对髌上囊尤应注意保护。但若髌上囊已消失、瘢痕化，则彻底切除瘢痕组织，以利屈膝功能的恢复，防止再粘连。取出断裂或松动的内固定后，显露不连端，去除增生的纤维肉芽组织和失活骨组织，修整不连端。治疗需以纠正旋转与成角畸形、治愈骨不连为主要目的，并尽量增加断端接触面积，必要时短缩也可超过2cm。选股骨外髁最长前后径的前中1／3与伸直位髁最低点近侧2cm交界处为拉力螺钉进钉点。在导向器导引下自外向内打入1枚导针，电视透视正位上见导针平行于两髁最低点连线，轴位上平行于髌股关节面。位置满意后，测深、扩孔、攻丝，拧入拉力螺钉。钢板长度以不连端近侧超过4个螺钉、8处皮质为准，将钢板套入拉力螺钉尾端，复位不连端。根据不连端缺损的形状、大小切取髂骨。对于股骨髁部严重骨质疏松或低位骨不连、骨缺损的患者，为增加固定的稳定性，可另取一股骨髁部支持钢板，剪下其头部，连同拉力螺钉一同固定，固定后髁支持钢板头部可拧入多枚螺钉，这样可充分利用DCS的坚强固定作用。对缺损部位的填充，采用的是含有髂嵴及内外板的强度较高的骨块，垂直放置时注意稳定，最好有1枚螺钉穿过，横向放置时要注意将内外板钻孔，以利骨长入。切取的松质骨、皮质骨可修剪成火柴棒大小，塞入不连端植骨块周围，利用支持钢板髁部多螺钉灵活固定的优点使钢板与骨的缝隙及其周围紧密。骨缺损较大可切取双侧髂骨，或加髂后上嵴。膝关节功能障碍者同时行膝关节松解术。

2.结果

术后2周内、术后1、2、3、6、9、12个月进行复查：主要是膝关节的功能，大腿远段的肿胀、疼痛、畸形等；另一个重要的方面是膝关节正侧位X线片检查，观察骨折复位固定情况及膝关节功能训练后内固定松动情况。本组随访12～70个月，平均34个月，26例骨不连均治愈，愈合时间3～6个月，平均5个月。膝关节的活动范围从平均45°（5°～100°）增加至平均85°（15°～135°）。最后1次随访，膝关节力线测量平均外翻角5°（3°～10°），8例肢体短缩＞2cm，其中2例3cm，1例4cm，采用鞋跟垫高疗法效果满意，无须进一步治疗。膝关节功能按疗效评定标准：优16例，良5例，中3例，差2例。

3.讨论

骨折的修复过程就是根据功能需要及最佳力学状态改造的过程，与骨折所处的力学环境关系极大。在骨折愈合过程中，如果受到不利于骨折愈合的应力干扰就会影响骨折修复的正常进行。以往的内固定材料往往存在诸多缺陷，而内固定不当、固定不牢以内固定材料选择不当都会增加骨不连的发生率。根据骨诱导与骨传导理论，将松质骨与皮质骨剪成火柴棒大小的移植物，既充分暴露移植骨中骨形态发生蛋白（BMP）等骨诱导物，最大限度地发挥其诱导作用，又增加移植骨与周围的接触面积，从而提高了其对周围营养物质吸收的能力，使移植骨中有更多的细胞存活下来。

患者可以于术后早期去除石膏外固定，开始有计划的进行主动、渐进、增强功能锻炼，避免或减轻创伤性关节炎的发生。本组绝大多数能坚持膝关节早期锻炼者，膝关节功能均满意。本组病例为了膝关节早期锻炼，止痛、肌肉松弛的药物使用积极、足量。

参考文献：

［1］李亚非，时述山，刘智，李桂林，王瑞敏，郭永智.多次手术失败的股骨骨不连的治疗，中国矫形外科杂志，2013，8（4）：131-133

［2］张春才，禹宝庆，许硕贵，等．应用生理性成骨力值概念治疗骨折与骨不连－兼论MO现象与有效固定．中国骨伤，2015，20