骨折内固定物折断病例分析及治疗对策

骨折内固定物折断病例分析及治疗对策

张忠旭

张忠旭（吉林省永吉县医院132200）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0223-02

【摘要】目的回顾性分析骨折内固定术后内固定物折断的原因,并提出治疗对策及预防措施。方法总结自2005年5月～2011年5月收治并采用手术治疗的骨折患者，其中有10例患者内固定物折断。其中，股骨干骨折4例，肱骨骨折2例，锁骨骨折3例，脊柱骨折内固定术后1例；锁定板折断者5例，加压板折断者4例，螺钉折断5枚，松动6枚。发生骨不连4例。结果病人术后过早负重是内固定物折断的主要原因。但内固定物选择不恰当、质量欠佳，骨不连，骨质疏松，手术操作不当，缺乏坚强的内固定和必要的外固定以及不恰当的功能锻炼，再次外伤等，都是导致内固定物松动断裂的其他相关因素。一个内固定手术首先去除内固定物折断的医源性因素，其次教会病人如何进行功能锻炼，才能保证手术治疗的最后成功，病人出院后随访指导也非常关键。

【关键词】内固定物折断应力遮挡金属疲劳出院后随访

骨折采用手术内固定治疗已经为广大患者所接受，并且取得了良好的治疗效果。若术后内固定物折断，会给患者带来极大痛苦。我科自2005年5月～2011年5月在收治骨折并采用手术治疗的患者中，有10例患者内固定物折断。现将内固定物折断的原因分析及对策报告如下：

典型病例

患者1，女性，75岁。左侧股骨干骨折术后22个月，术后一个半月扶拐下床做患肢部分负重功能锻炼，1天前滑倒后右大腿肿痛，不能活动。检查：右大腿肿胀畸形。X线片示：右侧股骨干骨折术后，内固定板在中央处折断，并向外侧成角。給予内固定物取出，记忆合金环抱接骨器内固定，同时取自体髂骨植骨。

本病例原因分析：患者骨折内固定后，因坚强的内固定物，应力遮挡，再次外伤后，导致折断。

患者2，男性，45岁。左肱骨骨折术后5年（距第一次手术时间），术后2周拆线后，左上肢即开始活动，一年后内固定物折断，行内固定物取出，锁定钢板内固定，同时取自体髂骨植骨。病人出院后，始终未复查X光片，于2天前左上肢用力后，内固定板再次折断入院。再次取出内固定钢板后，行带锁髓内钉固定并行自体骨植骨。术后半年复查X线片示左肱骨中段骨折处有大量骨痂生长，骨折线消失。

本病例原因分析：由于患者骨折内固定术后，未定期行影像学检查，在骨不连的情况下，逐渐负重，引起金属疲劳折断。

讨论：

1四肢长骨内固定接骨板的长度应大于或等于所固定骨直径的4-5倍，选择动力加压板，以不同角度拧入螺钉，接骨板要放在张力带侧，如股骨后外侧，应以8-10孔接骨板固定，以达到足够稳定[1]。置于张力侧的钢板可提供良好的稳定性，若将接骨板置于长骨的压力侧，则由轴向载荷引起的内翻弯矩往往使骨折部分离，所有载荷均由接骨板承受，钢板易发生疲劳断裂。如发生溶骨和刺激骨痂形成，即说明骨愈合延迟，若在术后15～20周不能正确诊断和治疗，钢板将疲劳衰竭并断裂。钢板折断大多是由于手术技术上的生物力学错误造成，或是术后治疗和(或)患者不配合治疗所造成的后果。骨折钢板内固定必须掌握生物力学原理，将钢板放置于张力侧。治疗骨折的固定装置必须具备两个基本功能，一是保持骨折断端的几何形态或排列；二是安装后可通过固定装置和(或)骨折断端传导力、力矩和扭矩不致发生再移位。一般来说，长管骨骨干的强度高于接骨板，单根接骨板不能承受下肢的动态载荷。如果接骨板虽将骨折部位连接起来，而两骨折断留有空隙，或系粉碎骨折，多数情况下接骨板会因疲劳而发生断裂。因此，必须使骨折端密切对合，以充分利用骨的支持作用和(或)严格控制负重加以保护。如接骨板安放恰当，则任何轴向载荷均可在接骨板产生张力，在骨折部位形成纯粹的压力，使应力的一部分以张应力形式由接骨板承受，另一部分以压应力形式由骨折部分来传导，这是最稳定的受载方式。术后骨折线的X线表现尤为重要，正常情况下，8～12周内骨折线模糊或消失，骨折线若明显，表明有溶骨现象，应减少或停止负重，但可做邻近关节的主动活动；骨膜骨痂出现常表明拉力螺钉和钢板固定时骨折不稳定，X线表现为刺激骨痂时需完全避免负重，刺激骨痂常呈云雾状，边界不清，骨痂的发展不能桥接骨折区。几周内刺激骨痂改变为边缘锐利、同源性、结构固定的骨痂，这表明骨折将可承受负重[2]。

2骨折愈合后，内固定物的存在，有应力遮挡，患者完全负重后，内固定物因关节活动时的反复微动作用及承受一定的应力，可至内固定物折断。Dickl认为术后8-12个月时是取出内固定物的最好时机。故术后适时取出内固定物，可减少内固定物折断机率[3]。

3肢体功能恢复，是骨折治疗的最终目的，近年来CPM的应用，使早期关节锻炼方便可行。主张凡无其它禁忌，均应在麻醉未恢复前或留有术后镇痛泵时间内即可有限度的渐进的活动[4]。积极的活动和负重锻炼，能促进骨折愈合防止骨质疏松，对骨折愈合是有利的。但负重的力度要严格控制，要让病人自己学会并熟练掌握。如果条件不允许，（无CPM情况下），可以把部分负重量化，根据每个病人的具体情况，计算出部分负重的具体数值，如：5kg、10kg、15kg，逐渐递增。经过反复训练后，在患者感知这个力量的情况下进行功能锻练。本组病例都存在超负荷负重的情况。分析原因主要有以下几点：病人对内固定手术期望过高，认为做了手术就万事大吉，可以随便活动了。其实内固定手术既不能加速骨折的愈合，又不能承受完全负重所施加的压力。手术三周以后病人往往感觉伤肢情况良好，活动自如，疼痛减轻或消失，便抱有侥幸心理下床负重行走。医生没有向病人讲清楚超负荷负重的危害，没有在患者心目中形成共识，使病人对术后定期复查认识不足，忽略了与医生及时沟通。病人出院后，盲目信任并服用乡村游医的所谓“接骨药”，认为骨折能在短时间内愈合，便放弃了复查，过早下地行走。

4认真做好出院患者的跟踪服务及患者出院后的营养指导、康复训练、和进行用药的指导工作，积极推行院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的专业性技术服务和指导。构建和谐的医患关系。随访方式：电话、当面咨询、入户调查、书信随访、门诊复查、网络随访等。以谁主管、谁手术、谁负责为原则，主管医生为第一负责人，并填写出院病人随访登记。这样可以预防和大大降低骨折内固定物折断机率。

结论：

骨折术后内固定物折断是骨科临床常见的并发症，易引起医疗纠纷，加强临床医生业务培训，做到手术时解剖复位、坚强的内固定，术后定期行影像学检查，了解骨折愈合情况，及时发现、治疗骨不连，及时取出内固定物，及合理地功能锻炼，正确的出院指导、随访，是预防内固定物折断、防止医患纠纷发生的根本措施。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京人民出版社.2005.373.727.

[2]周丕育.临床误诊误治，2006，19（3）：029.

[3]初胜军，闻兴来.胸腰椎骨折内固定术后椎弓根钉折断的原因分析[J]吉林医学，2007,28（7）:12.

[4]王亦璁，骨与关节损伤[M].第3版，北京，人民卫生出版社，2001,114-115.