HIV感染人群中结核病的预防性治疗

HIV感染人群中结核病的预防性治疗

努尔夏·努尔依多拉阿利亚·努尔塔扎苏吾森·吾特纳森

新疆阿勒泰地区青河县疾病预防控制中心836200新疆阿勒泰布尔津县疾病预防控制中心836600

新疆阿勒泰地区青河县疾病预防控制中心结核病防治科836200

摘要：预防性治疗服务必须证明他们的加入在结核病人的发现及病人督导治疗中与结核病规划是相一致的，并互为利益。要做到这一点，需要我们结核病工作者和与HIV/AIDS作斗一争者的更广泛的合作。

关键词：HIV感染；结核病；预防性治疗

HIV被公认为是导致结核菌感染者发展成为活动性结核病人的最具危险的因素，HIV和结核菌双重感染者比HIV阴性的结核菌感染者，发生结核病的危险性显著增加。1992年Narain等指出：双重感染者中每年发生活动性结核病者达5-8%，终生累计发病率估计在30%或以上。因此，在HIV高流行地区，结核病的报告率也戏剧性地升高[1]。

一、HIV感染人群中结核病预防性治疗的效果

对结核病预防性治疗的效果可从HIV感染者中结核病发病率、死亡率及抗结核药物引起的毒性反应等方而加以评价。目前，几项大规模的随机对照研究已证实对HIV/TB双重感染者进行预防性治疗对防止结核病的发生是有效的[2]。

1异烟肼（INH，H）预防性治疗的效果

许多临床试验早已证实了异烟胜在结核病预防性治疗中是有效的，而它对HIV感染者的效果又如何呢?哈密市的一项研究是将544例HIV感染者随机分为两组，预防性治疗组（298例）给予INH口服6个月，剂量为300mg/日，对照组（246例）口服维生素B复合剂。对预防性治疗组随访293个人年，结果23例死亡，3例患活动性结核病，结核病年发病率为1.0/100人年（3/293）；对照组随访262个人年，结果27例死亡，20例患活动性结核病，结核病年发病率为7.6/100人年（20/262）。对照组明显高于预防性治疗组。

2.不同预防性治疗方案的效果比较（表1）

3.预防性治疗对死亡率的影响

目前，预防性治疗对HIV感染者死亡的影响尚无明确定论，但一些研究表明有可能减少死亡。结核病可能加速HIV感染者的疾病发展进程，也可能成为HIV阳性者的主要死因。一些研究提示预防性治疗对PPD皮试阴性HIV感染者的死亡率没有影响。由最大的Meta-analysis提供的综合估计表明HIV/TB双重感染者服用异烟胜比服用安慰剂者的死亡率确实减少[3]。

4.药物副反应

尽管在对HIV感染者给予结核病预防性治疗时，抗结核药物的毒性反应经常出现，但研究显示与对照组之间并无显著差异。

二、预防性治疗服务的实施

预防性治疗的实施是一个复杂的过程，WHO建议应遵循以下步骤：

1.结核病咨询

对HIV感染者进行健康教育。将有关结核病包括预防性治疗的知识介绍给他们，鼓励他们对咳嗽及其他可疑结核病症状及早寻求诊断和治疗。

2.活动性结核病人的筛选

对活动性结核病人而言，预防性治疗是一种不充分的治疗，并可能导致耐药的发生。因此，在预防性治疗开始前，应排除活动性结核病的可能性。询问所有HIV感染者是否有肺结核症状，对咳嗽、咳痰3周以上或咳血者应做痰检查，对确诊的结核病患者应按结核病控制规划的要求进行登记、治疗。尽管绝大多数活动性肺结核病人都有症状，WHO及IUATLD仍建议对每个考虑给予结核病预防性治疗者拍摄X线胸片。

3.确定获益最大的目标人群

一些研究表明，在结核病高流行地区，HIV感染的成年人每年发生结核病的人数在2.4%-7.5%之间，其中PPD皮试阳性者中，发生率上升到每年3.4%-10%[4]。由此可见，预防性治疗对PPD皮试阳性的HIV感染者更为有效，许多研究也证实了这一点。因此，WHO和IUATLD建议对PPD皮试阳性（＞5mm）的HIV者，在排除活动性结核病之后，给予预防性治疗。

4.对非活动性结核病人提供预防性治疗

现已证实8种不同的方案在结核病的预防性治疗中有效，但在发展中地区则推荐使用单服INH方案。方法为每日用药，持续6-12个月，剂量为5mg/kg体重，最大日剂量不超过300mg。服药者每月应随访一次，同时领取一个月的药品。

5.对预防性治疗的持续及毒性反应的监控

在作常规访视时应对坚持服药、药物毒性反应等实施监控。中断服药的病人应尽可能重新开始预防性治疗，目标是至少6个月的异烟胜预防性治疗期。

6.药品供应

用于预防性治疗的药品通常应由供应结核病治疗服务的相同途径提供，以确保药品的质量和及时供应，防止耐药的产生。

7.预防性治疗结果的评价

提供预防性治疗服务的机构应定期评价预防性治疗的效果。评价内容包括按约定到场的情况、坚持服药的情况、毒性反应及因毒性反应而退出治疗的情况、通过随访发现可疑结核病人数及其治疗的监控。给予预防性治疗的个人记录应予保存，其资料应定期汇总上报，结核病规划部门可用以估计未来抗结核药品的需要量。

三、有待解决的问题

1.预防性治疗的持续时间

西班牙的一项研究显示，服用INH超过18个月则INH可能不再起作用。哈密市对异烟肼（6个月）预防性治疗的效果进行随访观察，发现预防性治疗的效果在随访的第一年后降低，到第18个月及以后，预防性治疗组与对照组的结核病发病率几乎相同[5]。目前，尚无更好的有关INH预防性治疗6或12个月的远期效果数据。

2.PPD无反应性问题

由于HIV感染导致免疫抑制可使已感染结核分枝杆菌者表现为结核菌素皮试阴性，因此，HIV感染者的PPD皮试为阴性不能排除感染结核菌的可能。如何区分PPD皮试阴性是未感染结核分枝杆菌还是呈现无反应性，关国疾病控制中心（CDC）曾建议在筛选预防性治疗的HIV感染者时，对PPD皮试阴性的HIV感染者进行无反应性皮肤试验[6]。这是一种用来评价细胞免疫系统功能的具有诊断意义的方法。

3.预防性治疗在发展中地区的可行性

尽管临床实验已显示了预防性治疗是有效的，WHO也为此制订了指南。在发达地区，开展结核病预防性治疗是明确的、可行的。在发展中地区的结核病规划中预防性治疗的可行性还有待确定，有些问题在大规模实施预防性治疗前尚需进一步研究证实。

4.预防性治疗的费用-效果及费用-效益

实际上绝大多数HIV感染者并不清楚自己的情况，对他们提供咨询及HIV检查显然要比为那些已知HIV阳性者提供服务的费用多。接受检查者中多数为血清学阴性及/或不符合预防性治疗的条件，这就意味着为了实施预防性治疗而建立该项服务是一个不具费用-效益的做法，因此，这类服务在中低收入地区的发展尚需考虑。

参考文献：

[1]甄新安.抗PCP预防治疗对TB/HIV双重感染病人抗结核疗效的影响[J].海峡预防医学杂志，2015，21（2）：99-100.

[2]马宁，赵书仙，刘永华等.HIV感染者妊娠期合并疟疾感染的预防及治疗进展[J].热带医学杂志，2015，15（4）：558-560.

[3]马万兰.浅谈结核病的防治管理[J].医药前沿，2018，8（4）：351.

[4]崔哲哲，林玫，刘飞鹰等.结核分枝杆菌感染诊断与防治措施的研究进展[J].中华医院感染学杂志，2015，（15）：3598-3600.

[5]李劲松，喻莲.结核分枝杆菌诊断及预防性治疗的相关研究分析[J].医药前沿，2016，6（5）：163-164.

[6]陆冰兰.探究肺结核疾病的慢性传染源特点及防控措施[J].健康前沿，2017，26（11）：185.