剖宫产后子宫瘢痕处妊娠8例临床疗效分析

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠8例临床疗效分析

项丹

（哈尔滨市红十字中心医院黑龙江哈尔滨150076）

【摘要】目的：探讨剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的诊断及合理有效的治疗方法。方法：回顾分析本院自2015年至2016年诊治的8例CSP患者的临床资料。结果：8例CSP患者的结局为：6例早孕患者5例成功保守治疗，1例早孕患者行双侧子宫动脉栓塞止血而保留子宫，2例足月妊娠患者行全子宫切除术而保住生命。结论：CSP病情凶险B超诊断极为重要术前应做好抢救准备必要时应果断切除子宫。

【关键词】剖宫产；子宫瘢痕；妊娠

8casesofuterinescarpregnancyaftercesareansection

Summary：Purpose：Objectivetoinvestigatethediagnosisandtreatmentofcesareanscarpregnancy（CSP）.Method：Methodstheclinicaldataof8patientswithCSPtreatedinourhospitalfrom2015to2016wereretrospectivelyanalyzed.Results：8casesofCSPpatientswiththeoutcomeof：6casesofearlypregnancypatientswithconservativetreatmentin5cases，inthefirsttrimesterofpregnancyinpatientswithbilateraluterinearteryembolizationtostopbleedingandretaintheuterus，inwhichatotalof2casesoffull-termpregnancypatientswithhysterectomytosavelives.Conclusion：CSPconditionafterultrasounddiagnosisisveryimportantbeforeoperationshouldbereadyforrescuewhennecessaryshouldbedecisivehysterectomy.

Keywords：Cesareansection；Uterinescar；gestation

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。[1]早期诊断困难，多于人工流产或自然流产时发生大出血，甚至危及生命。近年来随着我剖宫产率的急速上升，CSP的发病率也迅速增高，2015年12月至2016年12月，我们收治CSP8例，疗效满意，现报道如下。

1临床资料

回顾分析本院自2015年至2016年诊治的剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠共8例，年龄28-44岁，平均（36±2）岁，均有1次剖宫产手术史，术式为子宫下段横切口，发生CSP距剖宫产的时间间隔最短为2.5年，最长为7年。

8例患者中6例为早孕患者，停经时间最短40d，最长62d，平均5ld。6例均有停经后少量阴道流血，行B超检查未见明显异常。4例因要求终止妊娠于门诊行药物流产失败后住院，2例要求保胎拟“先兆流产’夕入院。入院后再次超声检查疑诊瘢痕处妊娠而先行保守治疗。6例患者采用MTX保守治疗，5例经过保守治疗后监测血HCG呈进行性下降，保守治疗成功出院，出院随访血HCG均于1个月内降至正常，阴道流血停止。1例保守治疗过程中血HCG不降反升，保守失败行吸宫术，术中出现大出血，出血量超过1000mL而急诊转院。于外院行双侧子宫动脉栓塞止血成功而保留子宫。术后随访1个月正常。2例为足月妊娠，于早孕期曾经有过少量阴道流血史，数日后阴道流血自行停止。术前未确诊，术中发现胎盘植入于瘢痕处，无法剥离。因术中大出血（均超过2000mL），出血无法控制而行全子宫切除术。

2讨论

2.1发病因素

目前，多数学者认为CSP的病因是由于受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层。胚胎着床于剖宫产子宫的瘢痕处，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，随着妊娠发展，绒毛可以与子宫肌层粘连、植入、穿透以至子宫破裂和腹腔大出血。行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。因此CSP可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕形成、瘢痕宽大、子宫内膜炎、过度刮宫、子宫肌瘤剔除术、子宫成型术、宫腔镜甚至手取胎盘术发生子宫内膜损伤，孕卵游走过快或发育缓慢至峡部着床等因素有关。

2.2临床表现及辅助检查

本病无特殊的临床表现。最常见的早期症状为短暂停经后阴道不规则少量流血。患者大多被诊断为难娩流产或宫内早孕而行刮宫术。妇科超声检查特别是阴道超声是诊断本病的可靠依据。1997年Godin等描述了剖宫产术后瘢痕早期妊娠阴道超声检查的影像学特点，并提出了诊断标准：（1）宫内无妊娠囊；（2）颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊生长于子宫峡部前壁；（4）膀肤与妊娠囊之问肌壁薄弱。近年来，随着阴道超声检查的广泛应用，本病已能得到早期诊断。在本资料中患者首次超声检查均未发现异常，笔者认为超声检查无损害，可反复多次检查，对本病诊断有很大帮助。本资料中早孕患者6例均有停经后少量阴道流血而无腹痛史，入院前均误诊，提示我临床及超声医师对于瘢痕子宫再次妊娠患者，如有阴道流血而无流产证据时要提高对本病的警惕性。而2例孕足月患者早期有阴道流血症状而未重视，错过了本病的最佳诊治时间，待到孕足月临产至医院待产时因时间紧迫未行超声检查术前未能确诊，术中因大出血而无法保留子宫，使患者失去了生育能力。

2.3临床早期诊断及鉴别诊断

（1）患者有剖宫产史；（2）停经后阴道少量不规则流血；（3）阴道超声提示子宫增大，子宫腔上1/2空虚，宫颈管内亦无妊娠胚囊，而于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着并向内膜面隆起，局部血流丰富。少数患者胚囊变形或胚囊种植于瘢痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄；（4）妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。本病主要应与宫颈妊娠和子宫颈峡部妊娠鉴别。宫颈妊娠时，子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示[2]胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。子宫颈、峡部妊娠患者可无剖宫产史，可能有多次人流史。宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。妊娠早期阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈、峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上1/2空虚。

2.4治疗

目前，对CSP尚没有统一的治疗方法。其治疗原则是尽早终止妊娠，减少出血量，保留患者的生育功能。[3]

由于本病的患者大多较年轻，因此一经确诊应立即终止妊娠，根据患者病情采取保守治疗或手术治疗。主要治疗方法有：（1）保守治疗，即药物治疗：全身或局部应用MTX、米非司酮或中药结晶天花粉、子宫动脉栓塞均有相似作用。（2）手术治疗：其目的是消除病灶和控制出血。常用的方法有刮宫术和子宫病灶切除术+子宫修补术。刮宫术是在MTX等药物治疗后胚胎死亡，在B超的监护下进行，避免盲目的刮宫而导致大量出血。子宫病灶切除术+子宫修补术是在子宫破裂和难以控制出血时，根据病灶的部位采取相应的手术方法。

因此对于有剖宫产史的妇女在此妊娠者宜常规行B超检查，尤其是阴道B超检查，若早期诊断CSP，根据血HCG及妊娠囊着床的位置，采取最佳的保守治疗方法。在我院诊治的6例早孕患者行MTX治疗有5例成功，有1例患者保守治疗失败，但术前准备充分及时行子宫动脉栓塞术，从而避免了子宫切除，预后良好。对于妊娠至晚期的患者，由于术前缺乏特异性诊断而常于术中才发现，因胎盘植入于瘢痕处，剥离及易发生大出血，应当机立断采用切除子宫。

参考文献：

[1]张晓春，刘维君.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠9例报告[[J].中国医刊，2015，3：57-58.

[2]钱尚萍，石永恩.口服不同剂量RU486对妊娠蜕膜及绒毛组织的影响[J].中华妇产科杂志，2015，27：4-6.

[3]郭明彩，陈锋，丰建艺.剖宫产术后子宫瘫痕处妊娠9例[J].山东医药，2016，6：108-109.