1例冠心病伴双侧颈动脉斑块、高血压患者的药学监护

1例冠心病伴双侧颈动脉斑块、高血压患者的药学监护

周越

浙江松阳县人民医院

【中图分类号】Ｒ２８５．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４

摘要：目的：通过临床药师对1例冠心病伴双侧颈动脉斑块、高血压患者治疗方案的分析评价，探讨该类患者的临床用药及药学监护模式。方法：临床药师参与1例高血压合并双侧颈动脉斑块、高血压患者的药物治疗，对患者的降压、抗血小板和调脂药物的使用方面提出了参考意见，并提供个体化药学服务。结果：临床药师通过全程的药学服务，为临床提供合理性建议，并对患者进行用药教育，保障患者的用药安全。结论：临床药师参与药物治疗和临床实践对药物使用的规范化、合理化具有极其重要意义。

关键词：临床药师；合理用药；药学监护

目前，我国药学人员直接面对患者提供药学服务的工作能力和国外相比仍存在着不小的差距，尤其是基层医院，至今都很难突破。临床药师需要对医学知识和临床路径有深刻的认知，结合药学的专业特长，对临床患者进行药学监护，才能在医疗团队中发挥不可或缺的作用[1]。近年来，我国冠心病伴高血压的患者人数快速增加，老年人更是高发人群。这些患者使用的药物种类繁多，易受食物、时间或其他药物的影响，使用疗程长。因此，为了提高患者的治疗效果，减少不良反应，应该重视药学监护在药物治疗过程中的作用。

1病史摘要

患者，女性，74岁，10年前劳累后感心前区疼痛，呈绞痛，放射至左后背部，伴胸骨后胸闷，范围约巴掌大小，无心悸，无大汗淋漓，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，持续数小时后未缓解，诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予硝酸甘油及单硝酸异山梨酯扩冠，阿司匹林抗凝等治疗后好转。此后上述症状反复发作，程度无明显进行性加重。患者1月前自觉胸闷症状明显加重。体温：35.8度；脉搏：80次/分；呼吸：18次/分；血压：129/70mmHg。神清，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心律齐，心音无亢进，P2小于A2，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。

2诊疗经过

入院后实验室检查K+：3.41mmol/l，甘油三酯574.2mg/dl，胆固醇322mg/dl，极低密度蛋白89.759mg/dl。酶谱显示：CK：78，CKM：13；超敏肌钙蛋白碘：<0.01。冠脉造影显示：左主干无明显狭窄，前降支钙化明显，近段起全闭，第一对角支开口及近段75％狭窄，回旋支中段70－80%狭窄。右冠钙化扭曲明显，全程弥漫性病变，最严重处为中段95％狭窄。左冠脉前降支钙化明显，近段起全闭，进行前降支开通未能成功；右冠脉钙化扭曲明显，最严重中段95%闭塞。

予硫酸氢氯吡格雷片和阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯片扩冠，厄贝沙坦降压等对症支持治疗，并予上级医院进行冠脉造影术+右冠支架植入术。术后出现血压BP：87/56mmHg；及大小便失禁；其余未见异常。主要药物治疗方案：（见表1）。患者住院7日后一般情况可，无胸闷痛，桡动脉穿刺处愈合佳，出院。心内科诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、下壁心肌梗死、双侧颈动脉硬化伴斑块形成、高血压病（2级很高危组）。

表1主要药物治疗方案

3讨论分析

冠心病多发于40岁以上患者，男性多于女性，地区性明显。我国近30年来发病率及死亡率逐年升高，已成为威胁人民健康的主要疾病。该病95-99%由冠状动脉粥样硬化引起，相关危险因素为：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血同型半胱氨酸增高、体力活动少、高龄及男性等。目前主要为药物对症治疗和介入手术治疗。药物治疗主要偏重于减轻心肌缺血、控制血压、调节血脂等。介入治疗对血流重建有积极意义，与药物治疗相比，PCI能使患者症状迅速改善，但远期对心肌梗死的发生和死亡率无显著影响[2]。术后为预防血栓事件及再狭窄发生，一般两联应用抗血小板药氢氯吡格雷和阿司匹林肠溶片。该病例的主要的治疗方案分析如下：

3.1扩张冠脉，缓解心肌缺血，改善微循环。

硝酸甘油可直接松弛血管平滑肌，减低心脏前后负荷和心肌缺氧，主要用于防治心绞痛。含服2-5min见效，维持时间30min左右。单硝酸异山梨酯作用与硝酸甘油相似，但作用较持久，可维持8-12h，口服0.5h后见效。因此，患者若心绞痛症状明显可立即舌下含服硝酸甘油片，若口服用于预防心绞痛发作。可选用长效制剂。该类药物有头疼反应，应从小剂量开始，以后逐渐增量。长期应用可发生耐受性，和其他硝酸酯有交叉耐药性。马来酸桂哌齐特静脉滴注改善微循环，可调节血流动态，对房颤和高血压治疗起辅助作用。上述药物治疗可延缓心绞痛及心肌梗死发作。

3.2血运重建治疗，双联抗血小板防治血栓形成

该患者冠脉闭塞明显，药物治疗作用改善有限，行PCI术。该手术为清洁切口（1类）手术，原则上可不用抗菌药物，但该患者高龄，且心脏介入手术有支架植入，存在感染风险，临床药师建议使用克林霉素术前预防感染。根据抗菌药物术前应用原则在进行手术切口前半小时到1小时内应用的预防感染效果最佳。术后为预防血栓事件及再狭窄发生，一般两联应用抗血小板药氢氯吡格雷和阿司匹林肠溶片。氢氯吡格雷片为抗血小板药。本药为ADP诱导的血小板聚集的抑制剂，系通过直接抑制二磷酸腺苷与其受体结合以及继发ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物活化而起作用。适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和患有外周动脉疾病病人，可减少动脉粥样硬化性疾病发生（心肌梗塞、中风和血管疾病所致死亡）。口服：成人和老年人75mg，每日1次，进食不影响药物吸收。18岁以下安全、有效性不明确。主要不良反应为：出血性疾病、腹痛、腹泻、消化不良、中性粒细胞减少、皮疹和瘙痒等。阿司匹林肠溶片有抗血小板作用，用于不稳定性心绞痛（心脏冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛），急性心肌梗塞，预防心肌梗塞复发，动脉血管的手术后（动脉外科手术或介入手术后，如主动脉冠状动脉静脉搭桥、PTCA），预防大脑一过性的血流减少（TIA：一过性脑缺血发作）和已有前驱症状（如面部或手臂肌肉一过性瘫痪或一过性失明）后预防脑梗塞。同时有抗血栓作用于，可抑制血小板聚集，防止血栓形成。用于预防或治疗冠脉和脑血管栓塞性疾病，减少急性心肌梗塞发生率及冠心病卒死率。泮托拉唑用于预防应急性及阿司匹林肠引起胃肠道溃疡和出血。

3.3降压治疗。

降压治疗可有效降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险但对特定的并发症。高血压为冠心病的危险因素，因此，理想的血压控制对冠心病有积极的治疗作用。根据冠心病治疗指南推荐，利尿剂、ACEI、ARB、CCB及B-受体阻滞剂均可用于冠心病合并高血压的患者。CCB或利尿剂在预防脑卒中的作用较强。ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。B-受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些，在降压同时缓解心绞痛[3]。因为ACEI类可使高危心血管患者的卒中、心肌梗死、心力衰竭发生率及死亡率大大降低，因此常作为降压药物的首选品种，ARB作为与ACEI类作用相似的药物，欧洲已被推荐为与ACEI相似的适应症，美国FDA建议ARB仅在ACEI不能耐受的情况下使用。本病例因该患者有心肌梗死病史，临床药师建议选用厄贝沙坦片（血管紧张素II受体抑制剂）+美托洛尔（选择性β1受体阻滞剂）用于治疗各型高血压及心绞痛，符合治疗原则。

3.4调脂治疗，稳定斑块。

对于已确诊的冠心病患者，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）能降低不良缺血事件的风险，他汀类调脂药主要有降胆固醇，也可降低密度蛋白和甘油三酯的作用，据报道本品对减少急性冠脉事件有意义，同时对血管内壁的重构也有重要的影响，可稳定或减少血管内脂肪病变斑块，对冠心病的防治有价值。患者双侧颈动脉斑块已经形成，因此应长期使用他汀类药物，除非有禁忌症或不能耐受。阿托伐他汀钙片为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体数目而增加LDL的摄取和分解代谢，是同类药品中兼降TG效果最强的药物。本类药物宜与食物同服，以利吸收。应用本类药物同时须进行饮食治疗。服用他汀类药物期间应避免食用含葡萄柚汁的饮料，防止血药浓度增加而发生不良反应。本品对肝肾功能和酶谱有影响，应定期进行相关检验指标的监测，此外也可能会引起肌损害和横纹肌溶解也应注意相关参数检查和监测。

4总结

冠心病患者在药物治疗方面主要为尽早恢复冠脉血流、使用血管活性药物保证组织灌注，控制血压、调节血脂等，所以需要坚持中长期治疗，防治病变进展，即稳定粥样斑块和使斑块消退。冠心病急性发作时病情稳定后，进一步治疗目标有两方面：(1)近期目标是减少心绞发作，改善生活质量；(2)远期目标是减少心肌梗塞，再梗塞和死亡发生率[4]。临床药师对患者的用药选择因围绕上述两点展开。冠脉狭窄面积>75%的患者，临床药师应建议血管介入治疗，同时抗凝及抗血小板治疗，防止血栓形成及支架内再狭窄。对冠心病伴高血压极高危患者，建议采取联合降压治疗。

国际上非常重视冠心病的中长期治疗，治疗疗程为长期甚至是永久性治疗。血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血同型半胱氨酸增高、体力活动少、高龄均为冠心病的高危因素，早期的内科防治及健康的饮食、运动规律有极其重要价值[5]。近年来不推荐或建议使用强心苷类药物治疗冠心病。然而，在冠心病治疗期间，若发现患者心功能极差或心力衰竭明显，临床医生仍可短期使用强心苷类药物改善症状。另外，因冠心病患者常同时服用多种药物，药物之问的相互作用，潜在的不良反应等，都是药师关注和评价的重点，对于老年冠心病伴高血压患者，临床药师要充分利用自己的专业知识并结合最新的循证指南建议，对患者的用药提供指导。

参考文献：

[1]郭媛媛.对抗凝患者药学监护的切入点探讨[J].中国卫生产业.2015.12(5):64-65.

[2]KastarinenM,LaatikainenT,SalomaaV,刘相飞.1982—2002年间芬兰高血压患者及血压正常者中影响血压的生活方式的变化[J].世界核心医学期刊文摘(心脏病学分册).2007(06).

[3]尹丽新，马广志.冠心病合并高血压的优化治疗[J].内蒙古医学杂志.2010.42（1）：10-11.

[4]刘力生，吴兆苏，朱鼎良.2010年中国高血压防治指南[J].

[5]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].人民卫生出版社.2008:1467-1515.