31例凶险性前置胎盘护理体会

31例凶险性前置胎盘护理体会

周建红

周建红（四川省攀枝花市中心医院617067）

【摘要】总结31例凶险性前置胎盘患者的观察及护理。对此类患者护理的关键是：充分认识、重点观察。充分认识疾病的的凶险，可能对患者造成的危害；重点观察并发症的临床表现，及时采取积极有效的抢救措施。31例患者中死亡1例，30例患者痊愈出院。

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）17-0267-01

凶险性前置胎盘（Perniciousplacentaprevia）最早由国外学者Chattopadhyay提出：指既往有剖宫产史，此次为前置型胎盘者。[1]目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称凶险性前置胎盘。[2]我院2010年1月至2012年2月，共收治31例凶险性前置胎盘，现就这31例患者的护理及观察报告如下。

1临床资料

本组31例凶险性前置胎盘患者年龄25-42岁；孕周29-37+3周；均有剖宫产史；均为单胎；部分性前置胎盘25例，中央性前置胎盘6例；本组发生产前大出血6例，胎盘植入3例，产后大出血26例，DIC7例，膀胱损伤1例，死亡1例。31例均采取剖宫产，子宫动脉栓塞术21例，子宫全切术9例，膀胱修补术1例，死亡1例，余康复出院。

2护理

2.1大出血的抢救及护理

胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全、胎盘血窦开放引起的产后出血非常凶险，短期内可导致循环失代偿而休克。因此密切观察，正确记录出血量，迅速采取积极有效的急救措施，直接关系到抢救的成败及产妇的预后。本组产前大出血6例，均为短期内一次性出血量达500-1000ml，产后大出血26例，26例采取子宫动脉栓塞术，术后24h出血量<200ml。

1）本组患者术前均制定大出血的应急预案，床旁备急救车，同时做好子宫动脉栓塞术或子宫次切的手术准备，减少和预防并发症的发生。

2）迅速建立中心静脉置管和留置针建立的外周静脉通道。及时补充药物，密切监测中心静脉压，防止输入过快，引起心衰或输入过多，引起肺水肿。为避免低血钙的发生，每输400ml血，遵医嘱iv缓推10ml葡萄糖酸钙，每次静脉推注时间不少于5分钟，推注过程中如出现心慌心悸发热，应减缓推注速度，必要时停止推注，通知医生。

3）准确记录出血量。主要采用称重法，结合休克指数来估算出血量。同时严密观察生命体征、神志、皮肤、尿量、患者主诉等，并详细记录，发现异常及时通知医生，配合处理。

4）未行子宫次切的患者应在术后每30分钟按摩子宫底一次，每次按摩5-10分钟，刺激宫缩，促进血窦关闭，减少出血，同时可以通过按摩子宫底，挤压出宫腔积血，从而促进宫缩，减少出血；本组有3例患者面色蜡黄，心率120-150次/分，其显性出血量与休克指数不相符，而患者子宫底经按摩后，无下降，甚至上抬至脐上1-2横指，轮廓清楚，患者自觉肛门坠胀感明显，通知医生后，行内诊，掏出血凝块300-500g。随后加强按摩子宫底，未再出现子宫底上抬现象。

5）本组31例均用缩宫素20-30u持续静脉缓慢滴注，同时用卡前列甲酯栓，益母草注射液，米索前列醇等促进子宫收缩药物，注意药物的疗效及副作用，本案12例用卡前列甲酯栓肛塞后1h内发生腹泻1次，其为该药的副作用。

2.2DIC的观察及护理

本组31例患者术后均转入ICU专人护理。有7例发生DIC，其中6例病情稳定后转入普通病房，死亡1例。

2.3子宫动脉栓塞术术后护理

子宫动脉栓塞术是采用Seldinger法经选择性插管行双侧髂内动脉血管造影（DSA）[4]，将导管选择插入髂内动脉或子宫动脉及其分支，用明胶海绵颗粒（1-3mm）栓塞，栓塞后复查DSA，造影证明动脉已栓塞。本组31例患者中，有26例行子宫动脉栓塞术，术后注意穿刺侧下肢制动平卧12小时，注意穿刺部位要加压包扎，足背动脉搏动及下肢皮肤温度，色泽，触觉改变，以及穿刺部位有无渗血和血肿的形成。

2.4子宫次切术后护理

本组因2例合并穿透性胎盘植入，切除子宫；7例出现DIC切除子宫。

对于该类患者及家属术前要有充分的思想准备，术后要与家属合作，尽早对患者进行心理疏导，我科于术后3-5日开始介入心理疏导，6例患者均未出现产后抑郁。1例因DIC发展成多器官功能衰竭而死亡。

2.5膀胱损伤的观察及护理

本组1例胎盘植入累计膀胱，即行膀胱修补术。术后放置膀胱造瘘管、导尿管、腹腔引流管。术后除了手术常规护理，还加强了管道护理，特别加强了膀胱冲洗，并观察冲洗液与尿量是否相符，术后12天拔除膀胱造瘘管。留置尿管15天，拔管前行膀胱功能锻炼，及间断开放尿管2-3天，训练膀胱肌排尿、储尿的功能，避免发生膀胱肌无力，拔管后督促多饮水，3天内督促至少2h排尿1次，避免膀胱过度膨胀，影响愈后。腹腔引流管3天拔除，拔除尿管后排尿正常，45天患者出院。

2.6预防感染，加强基础护理

术后严密观察体温的动态变化，严格遵医嘱使用抗生素，同时加强基础护理，保持切口干燥清洁；加强会阴护理，用1%的碘伏消毒会阴2次/日；及时跟换消毒卫生垫；每日更换引流袋，准确记录出入量；如体温>38.5℃，行物理降温或药物降温，必要时抽血培养，Q6h监测体温；增强抵抗力，纠正贫血，加强营养；控制探视人员，严格无菌操作。30例患者均以体温、白细胞、C反应蛋白正常出院。

2.7新生儿护理

本组31例均为剖宫产，孕29-36+6W23例，术前均与各相关科室积极配合，做好新生儿抢救准备工作，提高早产儿的成活率。本组23例早产儿中发生窒息8例，均转新生儿科治疗，7例安全出院，死亡1例。

3讨论

通过临床实践，对此类患者术前要充分准备，术后严密观察，及时发现、应对、抢救，这是该类患者的护理要点。其次，凶险性前置胎盘危害极大，本身就可引起严重的出血危机产妇母儿生命，发生胎盘植入者高达30%-50%，死亡率达10%，[5]前置胎盘并发胎盘植入者得到诊断并选择性终止妊娠预后最好，因此产前检查预测和诊断具有重要意义，产前行针对性彩超检查胎盘与切开位置以及胎盘后间隙消失。再次，加强孕期教育，让准爸准妈认识到剖宫产的利弊，提倡从阴道分娩，降低剖宫产率；加强对疤痕子宫妇女妇女保健工作；重视产后避孕的重要性，降低二胎及多胎率，这是降低凶险性前置胎盘的关键。

参考文献

[1]ChattopdhyaySK,KharifH,SherbeeniMM.Placentapraeviaandaccretaafterpreviouscaesareanection.EuropeanJournalofObstetrics＆GynecologyandRepro-ductiveBiology,1993,52(3):151-156.

[2]应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志，2007,236:335-336.

[3]乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学.人民卫生出版社，2007：224-225.

[4]陈春林.产后出血动脉栓塞术临床疗效和评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2009,25（2）：104-106.

[5]刘丹丹.漆洪波.前置胎盘分娩时机及分娩方式与母子安全性[J].实用妇产科杂志，2009-25（10）：582-583.