13例十二指肠损伤的诊治

13例十二指肠损伤的诊治

白文全

白文全(黑龙江省宾县宾西镇卫生院黑龙江宾县150400)

【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0146-02

【关键词】十二指肠

十二指肠损伤是一种严重的腹腔内空腔脏器损伤，约占腹腔内脏器伤的3%-5%。由于十二指肠解剖上的特殊性，多合并其他脏器的损伤，诊断及处理困难，我院1995年—2006年共收治十二指肠患者13例，现就其诊治情况报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

全组13例男9例、女4例平均年龄32.5岁。损伤原因车祸3例、挤压伤2例、坠落伤2例、木棒击伤1例。其余为复合伤，包括腹膜后血肿1例、胃肠损伤3例、脾脏损伤肋骨骨折1例。

1.2临床表现及辅助检查

本组有不同程度的腹痛，腹膜刺激征阳性，行腹腔穿刺。抽出不凝血4例，混浊液体1例，B超提示腹腔积液6例。X线片见膈下游离气体1例，CT检查1例指示十二指肠腔外积气，积液。

1.3手术方式

单纯修补+胃造瘘术7例，带蒂肠片修补术3例，损伤肠段切除术2例，损伤修复加幽门旷置术（pyloiclexclusion）1例。合并其他脏器损伤者进行相应处理。

2结果

术前经CT检查确诊1例，剖腹探查中确诊12例，其中10例发现右侧横结肠系膜根部黄染，1例发现十二指肠球部损伤，1例发现十二指肠旁后腹膜积气、黄染。术后出现肠瘘1例，经腹腔引流管持续引流，空肠营养管持续引流空肠营养管内营养手术后41-112d愈合。

3讨论

3.1术前诊断

十二指肠损伤发生率底，常合并其他脏器损伤，大部分位于腹膜外。早期无明显替征，当十二指肠破裂肠内容物流入腹腔时，腹膜炎诊断较容易，但及时识别闭合伤所至的腹膜后十二指肠破裂较困难，这类损伤的早期症状、体征多不明显。伤后往往有一段相对的缓解期，直到数小时及至1天后病情明显恶化时方引起注意。因此，提高警惕是早期诊断的先决条件。

有以下两方面有利于术前对十二指肠损伤的诊断

（1）凡有腹部严重钝性损伤，尤其是前后挤压伤，应警惕十二指肠损伤可能。对腹部症状和体征应动态观察，特别是腹膜后十二指肠损伤，临床症状出现缓慢，应反复多次进行腹部检查。在诊断十二指肠损伤时平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气），并逐渐扩展。胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT显示右肾前间隙气泡更加清晰，更容易发现造影剂外溢，本组经CT检查1例。

3.2术中探查

剖腹探查是发现十二指肠损伤的主要手段，本组12例是在剖腹探查中确诊。我们认为凡十二指肠旁血肿的应作Kocher切口探查十二指肠第二段肠系膜根部及横结肠肠系膜根部血肿，应提起横结肠切开横结肠根部腹膜及Treiz韧带探查十二指肠第3、4段。

3.3手术方式

十二指肠损伤术式的选择应根据十二指肠损伤的部位、程度及范围，受伤时间，腹腔污染情况及患者全身情况决定。

①裂口小（未超过全长的2/3如裂口与长轴平行长度小于1cm）受伤时间短（12小时以内）边缘整齐，血运良好且无张力者，采用单纯十二指肠修补，同时作胃造瘘、插管或和空肠造瘘逆行插管至十二脂肠破口附近行十二指肠引流减压在空肠造瘘口远端约5cm处再做一造瘘，术后行肠内营养。

②十二指肠损伤缺损大，裂口周围有严重挫伤、水肿，可游离一小段带蒂肠管将其剖开修剪后镶嵌缝合与缺损处。这样可以恢复肠道的正常走行。比利用空肠袢浆膜层覆盖或空肠十二指肠侧侧吻合更符合生理。本组采用术式2例无并发症。

③十二指肠壁广泛严重挫伤十二指肠多处破口合并有胰腺损伤或再次剖腹探查才发现十二指肠损伤者采用损伤修复加幽门旷置术采用上述修补、补片或切除，吻合方法修复损伤后，为保证愈合，防止破裂通过胃窦部切口以吸收线将幽门作荷包世缝合，三周后可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的结果，却比后者简便，创伤小，因此已逐渐取代了憩室化手术。