疏血通治疗急性脑梗死169例疗效及随访观察

疏血通治疗急性脑梗死169例疗效及随访观察

施琦吴祖舜

施琦吴祖舜（南京医科大学第二附属医院江苏南京210011）

【摘要】目的观察急性脑梗死发病12、24和48小时者应用疏血通与尿激酶溶栓治疗各169例临床疗效。方法急性脑梗死脑CT扫描和脑MRI检查明确急性脑梗死，按发病时间12、24和48小时随机进入疏血通组及尿激酶组。疏血通组以疏血通6ml+NS250ml,iv,gtt,Qd×10天；尿激酶组以尿激酶10万U+NS250ml,iv,gtt,Qd×10天。结果两组均有良好疗效；急性脑梗死发病12小时者尿激酶组显著优于疏血通组（P≤0.05）；急性脑梗死发病24小时者，两组疗效无显著差异(P≥0.05)；急性脑梗死发病48小时者，疏血通组则非常明显优于尿激酶组（P≤0.01）。结论疏血通组治疗急性脑梗死有良好疗效，无不良反应。

【中图分类号】R741.05【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）18-0105-03

我院于2007年1月1日～2011年6月31日收治急性脑梗死患者1243例，其中发病12～48小时者338例。入院后即脑CT扫描检查，排除脑出血后检测：血小板≥100×109/L、凝血酶元时间≤15秒、年龄≤80岁者按入院随机按入时间配对分A、B两组，A组为疏血通治疗组；B组为小剂量尿激酶溶栓治疗组。现将治疗的疗效及随访报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料338例中男性196例、女性142例,发病年龄58～77（平均65.81±6.37）岁。

A组196例中女性108例,男性88例发病年龄58～77（平均65.81±6.37）岁；B组196例中女性97例、男性99例，发病年龄54～79（平均64.61±4.57）岁,发病时间12小时内88例、24小时内126例、36小时内94例、48小时内30例。入院时临床症状与体征详见表1。

1.2影像学资料急性脑梗死338例入院时其中65例因血压≥180/100mmHg即行脑CT扫描排除脑出血后，继作MRI检查。另273例入院时即脑MRI栓查。明确急性或亚急性脑梗死。按MRI检查（急性脑梗死DWI高信号，T1、T2加权相等信号；亚急性脑梗死时DWI高信号，T1加权相低信号，T2加权相高信号；慢性脑梗死时DWI等信号，T1加权相低信号，T2加权相高信号）（1）及临床表现作出急性脑梗死193例，亚急性脑梗死145例。基底节区梗死273例（右侧184例、左侧89例）、额叶梗死51例（右侧17例，左侧34例）、颞叶梗死11例（左侧8例、左侧3例）枕叶梗死3例（右侧2例、左侧1例）。

2.治疗方法

入院后明确诊断，检测凝血酶原时间≤30秒、血小板≥100×109/L和血压降至180/90mmHg以下后，A组予疏血通60ml+NS250ml,IV,gtt,Qd×10天;B组尿激酶10万U+NS250ml,IV,gtt,Bid×10天。第11天两组均服氯吡格雷25mg，Bid,及消栓通络胶囊0.36×3，Tid×180天。

3.结果

两组按爱丁堡神经功能评分测定神经功能，详见表2疗效标准：痊愈：症状消失与神经功能恢复正常；显著好转：肢体运动功能提高至IV级或由O～II级提高2级：好转：肢体运动功能由O～I级提高1级；无效：治疗后与治疗前变化不大。

两组疗效详见表2、3A组169例无有不良反应和出血倾向；B组2例治疗的第5天和第7天分别出现出血倾向（牙龈出血1例和外痔出血1例），检查出血时间、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数值均在正常范围内，未中断治疗。两组患者均无颅内出血等并发症。

4.随访

患者于出院后每月门诊随访一次并取下一个月的药（氯吡格雷和消栓通络胶囊）。338例均茯随访6个月以上。随访结果详见附表2。

5.统计方法

两组疗效观察应用Χ2方检验，神经功能疗效评分T检验。

表1急性脑梗死338例溶栓治疗前的临床表现

组别失语偏瘫肌力

IIIIIIIVV-感觉减退

浅感觉深感觉腱反射亢进病理反射阳性-神经功能评分

A组8611325169124115158167详见表3

B组1287296461136121163162详见表3

表2疏血通组与尿激酶组溶栓治疗的疗效与随访

表2显示发病12小时后接受溶栓治疗者在第11天时的疗效尿激酶组非常显著优于疏血通组（X2=13.09，P≤0.01）；发病24小时后接受溶栓治疗.两组间无显著差异（X2=0.45，p值≥0.05）；发病48小时接受溶栓治疗时疏血通组显著优于尿激酶（X2=4.70，P≤0.05）,

随访半年后门诊随访169例，A组169例中4例复发（2.05%），B组169例中3例复发(1.78%)，两组间无显著差异（X2=0.10，P≥0.05）.

表3疏血通组与尿激酶组溶栓治疗前后的神经功能变化

从表3见急性脑梗死发病12小时者，尿激酶组显著或非常显著优于疏血通组（P≤0.05或0.01）；发病24小时，尿激酶与疏血通组无显著差异（P≥0.05）；发病48小时者则疏血通组显著优于尿激酶组（P≤0.05）。

6.讨论

急性脑梗死是脑动脉内血液内的介质变异而发生自凝（脑血栓形成）；或因脑外物质（气体、脂肪、血凝块或动脉粥样硬化斑块）脱落堵塞脑血管（脑栓塞）。临床表现为言语不清、口眼歪斜、肢体无力或瘫痪、偏身感觉麻或木。正常脑血流灌注量为50～80ml/100g·分钟，如脑血流量降及40～35ml/100g·分钟则脑细胞出现缺血而表现为头晕、眩晕等脑供血不足症状；如降至25～20ml/100g·分钟，持续1～2小时则脑细胞缺氧致脑细胞水肿和水中毒，在脑CT扫描呈低密度阴影，由于脑细胞水肿需要时程，以致脑梗死后数小时～24小时在脑CT扫描呈现低密度阴影；脑梗死的即时就发生脑细胞内水分子的紊乱运动，故在MRI弥散成像（DWI）呈高信号，T1、T2加权相无信号改变。随着脑细胞变性和水肿加剧则T1T2加权相亦在不同磁场下发生信号改变。急性脑梗死发病145分时脑即出现成像改变。脑梗死的MRI诊断标准：急性脑梗死时T2、T1加权相均为等信号，而DWI显示高信号；亚急性脑梗死DWI显示高信号，而T2加权为高等信号，T1加权相低信号；慢性脑梗死则T2加权相高信号，T1加权相低信号，而DWI显示等信号时。正常脑组织时T2、T1加权相和DWI均为等信号。仅Flair相出现高信号时为脱髓鞘变化，脑缺血时常仅为此表现[1]。

急性脑梗死发病6小时内的溶栓治疗已为神经内科同道公认，即国外应用纤溶酶原激动剂（rtPA）[2],国内北京等地部分医院巳应用纤溶酶原激起剂（rt-PA），但由于发病至明确诊断与治疗时程超过6小时或因并发脑出血等因素，故仍以尿激酶为主的溶检治疗；6小时以上者可选用东菱克栓酶或中药活血化瘀等治疗[3]。

尿激酶较大的剂量施用，可致脑出血和甚者死亡。中华医学会以急性脑梗死发病6小时内单次应用尿激酶100或150万U者其出血率和死亡率在5～10%[4]，我院应用小剂量尿激酶治疗急性脑梗死1259例在严密观察下，无一例并发脑出血和死亡，并取得了满意疗效[5]。本组169例小剂量尿激酶溶栓治疗后于发病12～48小于时亦取得非常满意的疗效（见表2）。

疏血通是水蛭和地龙提取的水蛭素样和蚓激酶样物质、氨基酸和微量元素。水蛭素与血桨内游离的凝血酶和血栓中的纤维蛋白结合的凝血酶结合，抑制蛋白酶解作用，抑制凝血酶诱导的血小板聚集和释放功能；加快组织型纤溶酶原激活物（tPA）溶栓作用，防止再栓塞。蚓激酶则具有直接水解纤维蛋白和激活纤溶酶活性和使纤溶酶原转化为为纤溶酶；文献报告蚓激酶促进组织型纤溶酶原激活物（tPA）的表达和抑制血管损伤后局部的血液凝固及附壁血栓形成[6]。

动物（大鼠）实验研究疏血通注射液能显著改善脑缺血大鼠的神经功能缺损症状，缩小梗死体积和减轻脑水肿，减轻脑组织超微结构改变，使缺血边缘区神经细胞凋亡数量减少，抗凋亡蛋白BCL-2表达显著上调，而促凋亡蛋白BAX表达显著下调；由于增强超氧化物歧化酶的活性，更较强的清除自由基作用。因此，疏血通治疗急性脑梗死既有溶栓作用，又有脑保护作用——清除脑缺血时的自由基作用[6]。

本组急性脑梗死发病12～48小时内应用疏血通6ml+NS250ml,IV,gtt,QD×10天的疗效非常显著，发病12、24、48小时时痊愈率分别为5.84%、37.68%、39.13%；显效率分别为89.61%、79.71%、69.57%。与尿激酶组12、24、48小时时痊愈率分别为68.83%、44.93%、34.78%；显效率89.61%、85.51%、60.87%。两神经功能评分比较：发病12小时内即接受尿激酶治疗者则非常显著优于疏血通组（P≤0.01）；发病24小时则两组无显著差异（P≥0.05）；48小时时应用疏血通组显著优于尿激酶的疗效（P≤0.05）。

急性脑梗死的复发率颇高，随着复发的次数增加，致残程度亦逐次加重，即一次比一次残留的症状和体征多。脑动脉粥样硬化、动脉腔狭窄及血液内高凝状态不消除，脑供血不足和脑梗死仍可随时发生。抗凝药物可预防急性脑梗死复发。常用的有阿斯匹林、氯吡格雷和华法林等。华法林因发生高度出血风险或国际标准化比值控制不佳等故少用于预防急性脑梗死复发的，仅用于心脏或脑的介入等治疗后应用。阿斯匹林用于预防急性脑梗死的发生或复发有很好的疗效，但不及氯吡格雷或氯吡格雷与阿斯匹林联用。但临床中氯吡格雷与阿斯匹林联用时并发躯体及脑出血风险较高。单用氯吡格雷则在无躯体出血性疾病时几无出血倾向。阿斯匹林作用于花生四稀酸，阻断其形成TXA2（血烷素）；氯吡格雷则作用于血小板ADP受体，使二磷酸腺苷酸由环链转为直链，亦阻断花生四稀酸转化成TXA2[7]。本组应用氯吡格雷预防急性脑梗死复发，随访半年后，复发率分别A组4例复发（2.05%），B组为3例复发(1.78%)，两组间无显著差异（P≥0.05）。

本文应用疏血通治疗发病12～48小时的急性脑梗死169例具有良好的治疗，发病12～23小时者不及小剂量尿激酶效果（P≤0.01），发病24～47小时接受溶栓治疗者，疏血通组与尿激酶组间无显著差异（P≥0.05）；发病48小时接受溶栓治疗者，则疏血通组较尿激酶组为好（P≤0.05）。随访半年复发率两组间无显著差异，分别为4例与3例，（P≥0.05）。本组338例急性脑梗死在治疗与随访期间均未无脑出血和死亡病例。

参考文献

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[7].张茁.卒中风险分层抗血小板策略.国际脑血管病杂志.2008，16：499.