妊娠合并子宫肌瘤65例临床分析

妊娠合并子宫肌瘤65例临床分析

王晶

王晶（陕西中医学院附属医院妇产科712083）

【摘要】目的探讨妊娠合并子宫肌瘤的临床最佳处理方法。方法对2009年1月-2013年1月65例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果剖宫产术前B超诊断50例，剖宫产术中发现肌瘤15例，单个肌瘤55例，多发肌瘤10例，其中肌壁间肌瘤30例，浆膜下肌瘤27例，黏膜下肌瘤8例。经阴道分娩12例，行剖宫产术分娩并同时行子宫肌瘤剔除术53例。结论针对产妇子宫肌瘤大小、位置进行综合判断，在剖宫产术中有选择性的行子宫肌瘤剔除术是安全可行，值得提倡的。

【关键词】妊娠合并子宫肌瘤子宫肌瘤剔除术

【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）17-0141-02

妊娠合并子宫肌瘤是在临床比较产科较常见的产科合并症，其发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1%，占妊娠的0.3%-0.5%[1]。近年来由于婚育年龄出现推迟，晚婚、高龄分娩人数增多，诊断技术提高和剖宫产率的上升，其发病率也呈上升趋势。笔者所在医院2009年1月～2013年1月经B超诊断及剖宫产术中发现子宫肌瘤65例，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院2009年1月-2013年1月妊娠合并子宫肌瘤产妇65例，年龄22-44岁，平均年龄（25±3）岁，其中初产妇16例(24.6%)，经产妇49例(75.4%)。

1.2诊断方法

本组65例患者中，术前根据病史、妇科检查并结合B超诊断50例，另15例由于肌瘤较小，无临床症状，在剖宫产术中获得诊断。

1.3肌瘤分类

53例患者中属肌壁间肌瘤30例（46.2%），浆膜下肌瘤15例（23.1%），黏膜下肌瘤5例（7.7%）。病理检查结果:53例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中肌瘤无变性31例，肌瘤红色变性2例，玻璃样变性32例。

1.4手术方法

剖宫产53例产妇均在硬脊联合外麻醉下，先行子宫下段剖宫产取出胎儿及胎盘，若肌瘤在粘膜下，剖宫产术中从肌瘤蒂部将肌瘤切除后，于残端缝扎，然后缝合子宫切口。其余部位子宫肌瘤则先行剖宫产术，之后再行子宫肌瘤剔除术。如带蒂的浆膜下肌瘤，在根部切断将肌瘤剔除，无蒂的浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤在瘤体周围注射缩宫素，从浆膜面切开，対瘤体钝性分离，完整剥除肌瘤。余12例妊娠合并子宫肌瘤，均自然分娩，产程进展顺利，产时、产后阴道出血不多。

2结果

本组65例经阴道分娩12例，自然分娩产程进展顺利，行剖宫产术分娩并同时行子宫肌瘤剔除术53例，该53例无一例发生产后出血、产褥感染及子宫复旧不良。与同期正常剖宫产比较，出血量及手术时间无显著性差异。

3讨论

3.1妊娠合并子宫肌瘤的诊断子宫肌瘤患者通常无临床症状，大多数是在孕期产检时超声检查发现，部分病例是在剖宫产时发现子宫肌瘤。随着超声技术的普及，确定早孕的孕妇常规超声检查，既可了解胚胎发育情况，又可观察到子宫及附件的相关情况，现已作为产前检查的常规。孕中、晚期前壁肌瘤及浆膜下肌瘤产妇自己于腹壁可触及，另外孕中期常规超声检查，了解胎儿骨骼、四肢、内脏有无畸形，同时进一步观察肌瘤部位及生长情况特别是孕前、孕早期发现前壁、浆膜下子宫肌瘤，列为高危妊娠。本组65例剖宫产术前B超诊断50例，剖宫产术中发现肌瘤15例。但一些后壁肌瘤于孕前、孕早期未发现，孕中、晚期发现较为困难。随着妊娠月份的增加，肌瘤软化，与周围正常组织界限不清，容易导致B超下所见子宫包块无完整包膜而漏访[2]。因此，B超检查发现子宫壁上有相连的特殊光点结构之团块，都应考虑妊娠合并子宫肌瘤[3]。

3.2妊娠与子宫肌瘤的相互影响妊娠合并子宫肌瘤列为高危孕妇，根据肌瘤的大小和生长部位的不同，会对妊娠和分娩产生不同的影响，使并发症增加。肌瘤直径>5cm患者，临床症状显著，宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过，引起不孕[4]。黏膜下肌瘤合并妊娠时，可使受精卵着床后因子宫内膜血供不足而流产。较大的子宫肌瘤合并妊娠时，可导致子宫腔变形引起子宫收缩或胎膜早破，引起流产；另外妊娠期由于肌瘤生长迅速，易发生肌瘤退行性变及催产素酶活性改变，从而导致子宫兴奋性和平滑肌收缩力增强，引起流产或早产。据统计，妊娠合并子宫肌瘤流产其发生率是非肌瘤孕妇的2-3倍[5]。大的子宫肌瘤，特别是大的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤。可能妨碍胎儿在子宫内的正常活动而造成胎位不正。横位、臀位的发生率增加。此外，肌瘤可使内膜相应部位蜕膜组织发育受到影响，从而影响孕卵着床和胎盘发育，易致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连。

3.3妊娠合并子宫肌瘤的处理应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床症状及生长部位等因素而定。妊娠早期:如肌瘤直径>6cm或既往因肌瘤出现过自然流产者，估计对日后的继续妊娠影响较大，可先行流产后剔除子宫肌瘤[6]。妊娠中、晚期的处理，肌瘤直径<6cm，无症状者定期产前检查及超声观察肌瘤情况，不必特殊处理，对有症状如早产、感染，尽可能保守治疗。如有下列情况可考虑手术:1大型子宫肌瘤(直径>10cm)有红色退行性变性(超声动态了解肌瘤变化情况)，保守治疗无效或肌瘤短期增长迅速；2肌瘤与胎盘位置接近，出现腹痛及阴道流血；3肌瘤发生蒂扭转、肌瘤嵌顿、肌瘤继发感染，伴发腹膜炎，保守治疗无效。

3.4妊娠合并子宫肌瘤的处理在处理妊娠合并子宫肌瘤的方面，有文献报道显示，妊娠合并子宫肌瘤是孕妇高危因素之一，需采取高危管理，妊娠期、分娩期、及产褥期需进行严密监护，积极有效的进行防治，避免出现各类并发症[7]。妊娠合并子宫肌瘤如直径<5cm，临后应密切注意胎头下降，宫缩强弱及宫缩协调性，可行阴道试产[8]，对于大肌瘤产程进展不顺利，胎头不下降，考虑有产道梗阻，可考虑剖宫产。目前随着剖宫产手术指征的普遍上升，妊娠期合并子宫肌瘤的剖宫产指征可适当放宽。在临床工作中，笔者发现足月妊娠时子宫肌瘤边界清晰，容易分离，而且对催产素敏感性高，与正常剖宫产术相比手术难度、术中出血、术后感染差异无统计学意义，只是时间稍长，妊娠合并子宫肌瘤同时剔除术意义在于:1.避免短期内再次手术，使患者心理上和生理上得到恢复；2.肌瘤剔除术后子宫更加协调，有利于子宫修复，或减少术后出血及盆腔感染的机会；3.产后激素水平下降，虽可使肌瘤缩小，但不会完全消失，仍需手术治疗。

总之，妊娠合并子宫肌瘤虽不是剖宫产的手术指征，但由于胎位不正、宫缩乏力而造成产程延长、胎儿窘迫发生率较高，使手术率相应升高。因此，对于妊娠合并子宫肌瘤患者可适当放宽剖宫产指征。随着手术技术的提高及促进子宫收缩药物应用得当，在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，可有效防治产后出血，减轻患者经济负担和心理负担，降低患者远期全子宫切除的风险。

参考文献

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[7]郑远华.妊娠合并子宫肌瘤680例研究[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2011，7（3）：205-207.

[8]王伽略，杨毅.妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(10):740-742.