无骨折踝关节脱位1例

无骨折踝关节脱位1例

李从中

李从中（安徽省六安市人民医院骨三科安徽六安237000）

【中图分类号】R684.7【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）06-0136-01

单纯性踝关节脱位临床较为少见。本科2011-03-25收治一例，报道如下：

1一般资料

患者，男，20岁，因在打篮球中起跳时，左足落于他人足背，足内翻扭伤摔倒，伤后左踝部即刻肿胀并有明显畸形，疼痛剧烈，活动受限，不能站立、行走。30min后来我科急诊救治。体检：左踝部明显肿胀、畸形，压痛（+），左踝前方空虚，足下垂，弹性固定于内翻位并向后方移位，前足血运未见异常，有麻木感觉，足趾活动受限。X线示距骨向内、后方脱位，足呈内翻位，踝关节未见骨折和下胫腓关节分离（见图1）。诊断为单纯性左踝关节脱位。即刻闭合手法复位，膝下踝关节前后石膏托固定。手法复位方法：一助手固定患肢小腿下段，并做对抗牵引，术者一手握患足拔伸牵引的同时，另一手向外向前推移距骨，听到“咔”的一声，距骨即还纳踝穴。畸形消失，前足感觉及足趾活动逐渐恢复正常。复查X线片示左踝关节骨关节结构恢复正常（见图2）。维持固定。

2讨论

踝关节脱位常伴有内、外踝骨折，多数学者注重骨折合并脱位（往往是踝关节半脱位）的研究。无骨折的踝关节内后方脱位，在临床上十分少见。John等依据其脱位的移位方向，将此类型脱位分为后内、外侧脱位和后脱位三种主要类型，以后外侧多见，本例属于后内侧脱位型。

（1）解剖基础：踝关节由胫骨的下关节面、腓骨踝关节面与距骨的上关节面构成。关节囊前后较薄，两侧有韧带加强。踝关节为屈戌关节，距骨连同全足，沿横贯距骨的横轴上作背伸和跖屈运动。足与小腿间的正常位置时呈直角，其背屈时由于距骨前宽后窄，距骨的前部进入踝穴，关节稳定，不能内收与外展，并受到三角韧带（前部除外）和外侧韧带中后部及关节囊后壁限制，能背屈26-27°。跖屈运动，受三角韧带前部、外侧韧带前部、关节囊前壁限制具有跖屈45-49°功能。足踝部的旋转实际主要是距下关节，距下关节由距跟关节和距舟关节组成，被一系列韧带加固，这两个关节围绕一个斜的矢状轴进行内外旋转运动。旋内时足内侧下降随足尖外展，旋外时足内侧上升并随足尖内收。

（2）脱位机制：踝关节无骨折的后内侧脱位的发生机制，常是踝关节处于极度跖屈内翻位，受到一个前后方向的暴力作用，距骨向后脱出踝穴，造成踝关节的前侧关节囊及外侧副韧带的撕裂。解剖上，从胫骨远端冠状面上看，关节呈凹状楔形，而距骨的关节面则是前宽后窄且外缘较长。关节有内侧三角韧带和外侧副韧带的加强，在踝穴内就限制了距骨的旋转活动。只有当距骨在踝穴极度跖屈时，踝关节的内在稳定性即变弱，前关节囊和前距腓韧带的应力增加。踝关节的内翻，就使得前侧、前外侧关节囊和距腓韧带甚至跟腓韧带撕裂，此时若受到自前向后的轴向应力，即可造成胫距关节向后内侧脱位。

（3）开放性无骨折的踝关节脱位可伴有神经血管和肌肉韧带的损伤，如足背动脉、腓浅神经、伸拇肌腱和三角韧带等损伤，对于骨骺未闭合的青少年还会造成踝关节骺板损伤。对于此类型脱位造成踝关节外侧副韧带及前关节囊损伤有较为一致的认识。但对此脱位是否存在下胫腓联合损伤则有不同的看法。本例踝关节X线片未见有下胫腓联合间距增宽。国外文献报道，伤者多数是青少年，特别是年轻运动员。他们周身的其它关节存在韧带松弛现象。关节韧带松弛可能造成这类损伤的原因之一。

（4）处理和预后：多数学者主张采用闭合复位，石膏托固定6-8周，后拆除石膏托开始踝关节功能活动，并逐步负重行走。对于开放性损伤，需在清创术后修复损伤的韧带和Ⅰ期闭合伤口，在有软组织明显肿胀的情况下，需行延期闭合。此类损伤的最终结果，虽然患侧踝关节活动可较健侧减少，但关节功能的恢复常令人满意。处理此类损伤的关键是复位和固定制动。胫距关节脱位后，虽然相对关系紊乱，但是很少发生距骨缺血坏死。从解剖学上分析，主要是由于距骨下方来自跗骨管动脉的血供未受到损伤。在后期随访检查需关注患侧踝关节的跖屈、背伸和内外翻的功能恢复，有无关节肿胀，负重时是否有踝关节前方微痛，且疼痛时是否影响踝关节的功能和稳定,是否存在距骨的缺血坏死，是否存在关节软骨的变性改变。