活体肝移植在小儿先天性胆道闭锁中的应用进展

活体肝移植在小儿先天性胆道闭锁中的应用进展

胡梦文李梅

（青海大学附属医院；青海西宁810000）

【摘要】胆道闭锁是婴幼儿期最严重的肝脏疾病之一，未经治疗的患儿生存期仅1年。肝门空肠吻合术（Kasai手术）为小儿先天性胆道闭锁的经典治疗方式，但由于该病早期诊断困难，部分患儿失去Kasai手术时机或者即便早期实施Kasai手术的患儿的长期生存率仍然堪忧，多数患儿最终不得不施行肝移植术。活体肝移植是近年来逐渐发展起来的手术方式，在小儿先天性胆道闭锁中的应用有其诸多优势，取得了一定的效果，同时也存在诸多需要克服的困难。本篇主要就中国大陆地区活体肝移植在小儿先天性胆道闭锁中的应用作一综述。

【关键词】活体肝移植；胆道闭锁；Kasai手术；小儿

前言：先天性胆道闭锁（BiliaryAtresia,BA）是以婴幼儿出生后肝内外胆管进行性阻塞及炎症为特点的疾病，目前研究认为基因变异及病毒感染所致的自身免疫性胆管损伤是其主要致病机制[1]。BA严重威胁患儿生命，其自然死亡率约100%，患儿平均生存时间为1年。内科治疗BA通常无效。1959年Kasai首次报道了肝门空肠吻合术（Kasai术），使不可治愈的BA患儿中1/3可以通过自体肝生存，该术式成为BA经典的首选治疗方法。但是即使在Kasai手术后，仍有接近67%的患儿在成年之前不得不进行肝移植治疗[2]。活体肝移植是近年来逐渐发展起来的一种新的肝移植方法，BA患儿活体肝移植供者的手术安全性高，术后并发症少[3]，受体可长期生存，已在小儿肝移植中广泛的应用。

一、小儿先天性胆道闭锁的诊疗现状

BA是否先天形成尚无定论，诸多学说有争议。其发病率在中国大陆地区暂无确切统计，在亚太地区发病率为1/9000~1/8000[4]，女性多于男性，男女之比约1:1.56，按照中国每年新生人口1500万以及1：10000的发病率估算，每年新发病例约1500例。给社会经济及家庭造成重大负担。Kasai手术用于治疗BA，其中、短期效果有了较为理想，但是仅部分患儿能长期存活，Kasai术后5、10、20年的存活率分别为63%、54%、44%[5]。由于Kasai术后一段时间部分患儿难以避免发生自体肝衰竭，抑或如果BA在婴儿期没有确诊，很容易发展为肝衰竭而失去Kasai手术的机会，这时便需要新的方法来挽救患儿的生命。

二、小儿活体肝移植现状

肝脏移植术是肝脏疾病发展到终末期危及生命时，通过外科手术治疗肝病的唯一有效方法。1963年，Starzl对一名BA患儿进行了世界首例肝移植的尝试。然而，时至今日进行肝移植仍然存在一定的障碍。首先，找到合适的供体要经历一段漫长的等待过程，在我国90%以上的器官来自于无心跳供体，但是由于无心跳供体涉及伦理及人权问题，在世界范围内一直存在争议[6]。活体肝移植应运而生。1988年，巴西Raia报道了人类首例小儿活体肝移植，随后1989年澳大利亚Strong报道了世界上首例真正获得临床存活的小儿活体肝移植。中国大陆首例小儿活体肝移植于1997年6月30日获得成功。自此，小儿活体肝移植逐步在国内移植中心开展。活体肝移植不仅可以有效缓解供肝短缺的矛盾，缩短等待供肝的时间[7]，而且可以按计划择期实施，术前对供受者进行充分评估，从而提高手术的安全性和有效性。

截至2010年，中国可实施儿童肝移植手术的移植中心47个。小儿肝病患者相对于成人来说，其肝病多为先天性、遗传性和代谢性疾病，其中以BA最为常见[8],且接受活体肝移植的BA患儿大多曾行Kasai手术[9]。

目前，国内小儿活体肝移植一年生存率约为80%[10],国内某单中心报道BA患儿活体肝移植术后总体1、3、5年生存率分别为89.1%、83.6%、83.6%[11]，明显高于成人活体肝移植。由于小儿体质量低，所需移植肝体积小，活体肝移植供体的安全性也要明显高于成人活体肝移植。因此，活体肝移植在小儿BA治疗中具有广阔的前景[12]。

三、BA患儿接受活体肝移植的手术时机

对于BA患儿，确诊后如出现以下情况1项或多项时，应列入拟行活体肝移植术名单。

（1）门静脉高压合并或不合并曲张静脉破裂出血；

（2）反复发作反流性胆管炎；

（3）合成功能障碍（低蛋白血症、低胆固醇血症、凝血机制障碍）

（4）营养不良和生长发育缓慢；

（5）顽固性腹水；

（6）肝性脑病；

（7）生活质量较差，如顽固性瘙痒、上学困难等。

为保证患儿术后良好的预后，需考虑众多因素以把握手术时机，未行Kasai手术的患儿若出现肝硬化失代偿可直接行肝移植手术[13]。对于众多拟行Kasai手术的BA患儿，关于是否应先行Kasai手术，无效之后再行肝移植术，还是直接行肝移植术，目前的主要看法是如果患儿年龄小于90天，无明显肝硬化表现，首选Kasai手术，在开展Kasai手术的同时，积极准备活体肝移植手术，既可以提高患儿的存活率，又可以改善他们的生存质量[14]。夏强等的研究提示，术前PELD评分作为客观指标之一，能够预测小活体肝移植的预后，为小儿活体肝移植的围手术期治疗提供参考[15]。在临床实践中，确定小儿活体肝移植的最佳手术时机仍较为困难[16]。需综合考虑诸多因素。

四、术后主要并发症

1、早期并发症：包括胸腔积液（27.9%），腹腔内脓肿/积液（19.8%），术后感染（17.6%），糖尿病（8.0%），血管并发症（7.5%），腹腔内出血（5.0%）和胆道并发症等。

2、晚期并发症：包括胆道并发症（6.3%），术后感染（2.3%），血管并发症（2.0%），CMV感染（2.0%）和糖尿病（0.9%）等。

五、存在的问题

1、BA患儿的早期诊断及治疗

目前暂无能确诊BA的单独的临床检查，将BA与其他引起新生儿黄疸的肝胆疾病鉴别需要经历一系列步骤。目前临床早期筛查BA患者的方法，一是出生后血清直接胆红素水平，二是B超检查，三是粪便比色卡。早期诊断是BA良好预后的关键，目前尚无准确率理想的诊断手段[17]。BA患儿，大多曾行Kasai手术，术后常有反复胆道感染，患儿营养状况差，因此BA患儿接受肝移植手术时更易出现低年龄、低体重的情况[18]。

2、术后抗排斥药物依从性

行活体肝移植术后仍需终生服用免疫抑制剂，服药依从性差是导致小儿肝移植术后远期死亡的主要因素之一，患儿父母或监护人没有给患儿按时定量服药往往引起后期急性排斥和慢性感染的发生，成为导致移植物死亡和再次肝移植的重要原因[19]。

3、社会经济文化的影响

BA患儿中，大部分来自贫困地区，2/3患儿家庭因费用问题放弃治疗，能开展小儿肝移植手术的医疗机构非常有限。再加上传统观念的影响以及大众对儿童活体肝移植的一些误解导致了许多患儿未能及时接受治疗。BA由于发病年龄小，病情进展快，临床表现凶险，使得家长产生绝望情绪，家长往往会放弃治疗而选择再次生育。此外，在国家或地区范围内尚未建立一套完善的随访制度，从而影响群众对于该术式的知晓程度，影响患儿预后，也为进一步小儿活体肝移植治疗BA的研究造成了障碍。

结语：

小儿BA是一种早期诊断较为棘手、病因较为复杂的进展性疾病，我国大陆地区尚无该病的登记制度，中国台湾地区发病率达到1/5400-1/5800[20]。Kasai手术是小儿BA的首选治疗方式，但依旧存在诸多问题，比如部分患儿在诊断明确前就已发生肝硬化失代偿从而失去Kasai手术时机，抑或患儿Kasai术后数年后仍有很大可能发生肝衰竭。活体肝移植是近年来逐步发展起来的一种用于治疗肝脏终末期疾病的手段。不同于成人活体肝移植，胆道闭锁患儿的肝移植手术一般只需切取供者肝脏的左外叶，对供者肝功能的影响通常是暂时可逆的[21]，手术安排可控，冷缺血时间较短。自中国大陆首例小儿活体肝移植以来，至今仅有20年历史。近年来上海交通大学仁济医院夏强团队、天津市第一中心医院沈中阳团队对小儿活体肝移植尤其是其在BA中的应用做了较多的报道及研究。但是由于小儿活体肝移植这项技术在国内起步晚，各类经济社会因素及患儿家长对手术认识的不充分，造成国内大陆地区在该领域的发展缓慢且缺乏连续性与系统性，与较早开展该治疗方式的欧美国家相比，尚有差距。不过随着术前供受体的选择、围手术期管理、远期生活质量评估等的一整套安全高效治疗体系的建立，同时借鉴国外经验，我们相信，大陆地区的小儿活体肝移植会在不久的将来得以迅速发展，为广大BA患儿点燃生命的曙光。

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通讯作者：胡梦文，肝胆胰外科研究生在读，研究方向：肝脏移植及胆道系统肿瘤的相关研究。