浅谈重型颅脑损伤病人的院前急救体会

浅谈重型颅脑损伤病人的院前急救体会

冯伟

冯伟（广西壮族自治区人民医院急诊科广西南宁530021）

【摘要】目的探讨重型颅脑损伤院前急救的有效方法。方法本文回顾性地对我院自2000-2002年间32例经院前急救的重型颅脑损伤病人进行总结分析。结果32例病人经院前急救治疗并急诊手术，死亡11例，死亡率为34.38%。结论重型颅脑损伤病人院前急救关键是掌握好快速转运时机，密切监测生命征、神志、瞳孔变化，及时降低颅内压，保持呼吸道通畅，及时处理抽搐，有助于改善预后，减少残障及死亡率。

【关键词】重型颅脑损伤院前急救降颅压

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0018-02

重症颅脑损伤是由严重脑部创伤引起的急症，近年来，我国重型颅脑损伤救治手段有所进步，死残率已下降，但病人的死亡率仍在30-50%左右[1]。其特点是病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。因此，及时有效的院前急救与安全转运就显得尤为重要。我院自2000年1月至2002年12月共诊治颅脑外伤病人311人次，其中重型颅脑损伤32例，现将其院前急救进行分析，并结合文献谈点体会。

1临床资料

1.1一般资料本组32例，男27例，女5例，年龄最小2.2岁，最大73岁，平均33.1岁。交通事故20例，坠落伤5例，摔伤2例，砸击伤5例。闭合伤26例，开放伤6例。颅外合并伤共10例，其中伴有肋骨骨折合并血气胸1例，肺挫伤2例，肾挫伤1例，骨盆骨折1例，四肢骨折5例。

1.2诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准：GSC评分3—8分，伤后昏迷或再昏迷时间在6小时以上[1]。

1.3急救方法

1.3.1快速赶赴现场，在病人呼吸道通畅、休克初步纠正的情况下快速转运。

1.3.2注意保持呼吸道畅通病人常由于昏迷，咳嗽和吞咽反射降低或消失，误吸及合并颌面外伤等原因而引起呼吸道阻塞，造成缺氧、窒息，从而加重缺血缺氧性脑损害。因此应将头偏向一侧，及时吸引口、鼻分泌物，可用开口器、舌钳等工具使气道打开，便于吸引，如耳鼻有血性脑脊液流出，应禁从鼻腔吸引，有呼吸不规则或呼吸停止者，须行气管插管或气管切开，予简易呼吸器辅助呼吸，使用中枢兴奋药，并做血氧饱和度监测。

1.3.3降低颅内压的措施①如无休克，应抬高床头15-30度，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。②迅速建立两组静脉通路，一组用来扩容，另一组使用脱水剂，最常用的快速加压静滴20%甘露醇250ml，6-8h/次。一次快速静滴后数分钟即开始产生作用，可适当加用速尿20-40mg静脉推注。③有条件者，用20%人体白蛋白与甘露醇联用，加强脱水。④用地塞米松10-20mg加入甘露醇中快速滴注，并可视病情再加大剂量。⑤当患者出现呼吸表浅、微弱或呼吸停止时，立即行气管插管，给予过度通气，可以有效快速地降低颅内压。

1.3.4严密观察生命体征及神志、瞳孔变化。

1.3.5及时处理抽搐。本组抽搐4例，在严密观察呼吸的情况下，给予安定10-15mg静脉推注，视病情再加安定20-30mg至10%萄葡糖500ml溶液中静滴维持，并用防护带固定病人，以防再次受伤。

1.4统计方法构成比和率的比较用χ2检验，或Fisher’s精确概率计算法，以P＜0.05为有显著性差异。

2结果

本组32例病人，现场GCS评分3-5分10例，6-8分22例，呼吸不规则6例，低血压2例，单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大2例，脑脊液漏7例，抽搐4例，去脑强直发作2例，锥体束征阳性者23例。经医护配合，立即脱离现场积极抢救后，均行头颅CT检查，全部存活转入神经外科行急诊手术。本组死亡11例，病死率为34.38%。院前到入手术室的时间＜60min组,死亡4例，病死率为18.18%，院前到入手术室的时间＞60min组，死亡4例，病死率为70.00%，两者比较P＜0.05。见表1。

表1院前到入手术室的时间＜60min组和＞60min组病死率比较表

注：x2=6.0474，P＜0.05。

3讨论

3.1疾病的特点决定了急救须分秒必争，医护人员确保在5分钟内出车，配备完善的抢救器械及急救药品，快速赶赴现场，判断伤情的同时输氧、建立静脉通道。在病人呼吸道通畅、休克初步纠正的情况下快速转运[2]。开辟绿色通道，在最短时间内逆转脑外伤的病情发展。院前到入手术室的时间＜60min组,病死率为18.18%，院前到入手术室的时间＞60min组，病死率为70.00%，两者比较P＜0.05，有显著性差异，说明缩短了等待手术的时间，可以显著减少病死率，与一些文献报道一致[3]。

3.2保持呼吸道畅通很重要。本组病人有6例院前出现呼吸不规则或呼吸衰竭，保持呼吸道的通畅，能防止咽喉部的梗阻，及时吸痰排出气道分泌物以减少肺部并发症，使呼吸的有效交换量显著提高，升高血氧饱和度，改善脑缺氧，促进脑的氧代谢，减轻脑组织的进一步损伤。

3.3降低颅内压是关键。颅内压升高的程度与病人的预后直接相关，控制颅内压是脑外伤治疗的关键，外伤性脑肿胀使颅内压增高、微循环障碍和微血栓形成，局部的脑血流明显下降，使原已经存在的脑损进一步加剧，造成恶性循环，后果严重，故应及早有效的实施降颅内措施，避免出现不可逆的脑损害。部分病人经过降低颅内压后，生命征开始平稳，并出现一侧甚至双侧瞳孔回缩，为手术成功创造了基础。

3.4严密观察生命体征及神志、瞳孔变化也很重要。随车急救中呼吸的异常变化常因车的运动不易察觉，可用棉花细纤维用胶布固定于患者的口或鼻旁，细纤维随呼吸而动，可确切反应患者的呼吸状况。如出现休克，应排除复合伤的可能，本组合并血气胸2例，肾挫伤1例，经扩容后及时转入病房。急性颅内增高可出现Cushing反应，表现为血压上升，心率缓慢，呼吸减慢等，急救中应留意。如观察到昏迷加深，瞳孔不等大，对侧偏瘫或病理征阳性时应采取强有力降颅内压措施，随车马上做术前准备。

3.5出现抽搐应及时处理，否则早期癫痫可导致血压和颅内压的激烈波动，呼吸异常及脑内各种神经递质的异常释放，加重原有的脑损伤。本组抽搐4例，在严密观察呼吸的情况下，给予安定10-15mg静脉推注，视病情再加安定20-30mg至10%萄葡糖500ml溶液中静滴维持，并用防护带固定病人，以防再次受伤，抽搐可在短时内得到控制，最终提高了抢救的成功率。

重型颅脑损伤的院前急救对患者的预后至关重要，其目的在于维持稳定的生命体征及有效的心肺功能，尽量减少继发性脑损伤，为后续治疗争取时间、创造条件。及时正确的护理与救治，是提高抢救成功率的根本保证。总之，对颅脑损伤病人进行及时有效的院前抢救，能提高患者存活率，防止并发症，减少残障，提高病人的生活质量。

参考文献

[1]只达石，主编.重型颅脑损伤救治规范.北京：人民卫生出版社，2002:1.

[2]易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平.中华神经外科杂志,1998，1（14）：1.

[3]林进师，胡伟鑫，叶金练.385例重型颅脑损伤院前急救体会.创伤外科杂志，2001，3（2）：129.