腹腔镜后位阑尾切除86例

腹腔镜后位阑尾切除86例

易青群商志远

易青群商志远（广西柳州市柳铁中心医院胃肠外科广西柳州545007）

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0219-01

急性阑尾炎是普外科急腹症中最常见的疾病，随着腹腔镜技术的发展，现腹腔镜阑尾切除术（LA）在临床广泛采用[1]，是治疗阑尾炎有效的方式。由于腹腔镜手术的特点，后位阑尾处理困难，也是临床LA中转开腹的原因之一，根据盲肠与阑尾的位置关系可划分为多个位置种类，本文将盲肠腹膜后位、盲肠后腹膜外位及回肠后位阑尾统称为“后位阑尾”。2007年9月至2011年12月我院应用腹腔治疗后位阑尾炎86例，效果良好，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组86例后位阑尾炎患者中男性52例，女性34例，14－77岁，平均37.3岁；单纯性阑尾炎11例，化脓性阑尾炎54例，坏疽穿孔性阑尾炎21例；盲肠腹膜后位23例,盲肠后腹膜外位47例，回肠后位阑尾16例；顺行切除阑尾43例，逆行切除阑尾27例，中转开腹6例。

1.2手术方法采用硬膜外麻或气管插管全麻，术前排空膀胱。脐下缘作10mm切口，插入气腹针充入二氧化碳气体建立气腹，压力维持10－14mmHg，然后插入10mmTrocar，置入腹腔腔镜探查腹腔，取头低右高位，脐与耻骨联合连线中点偏左置入10mmTrocar，麦氏点置入5mmTrocar（三孔法），必要时加用锁骨中线脐上1cm置入5mmTrocar作辅助显露操作孔（四孔法）。吸净腹腔渗液，显露回盲部，缘结肠带寻找阑尾根部，明确阑尾与盲肠及腹膜关系，根部其位置关系及粘连情况采取顺利或逆行法切除阑尾，盲肠腹膜后位者予超声刀打开侧腹膜寻找并显露阑尾。系膜使用超声刀分离，根部予4#丝线结扎或可吸收夹双重夹闭，若根部水肿明显或近根部穿孔予4#丝线镜下缝扎，残端不包埋，阑尾标本自Trocar或置入标本袋中取出腹外，必要时于麦氏点戳孔放置乳胶引流管于盆腔，排空余气，缝合各戳孔。

2结果

80例在腹腔镜下顺利完成，1例因阑尾动脉出血、5例因阑尾周围炎症水肿重，镜下解剖不清，手术时间长而中转行开腹手术。手术时间35－100min，平均57min，住院时间4－9d，平均5d，发生戳孔感染2例，随诊1－24月，术后肠粘连1例，保守治疗后缓解，无术后粪痰、残株炎、腹腔脓肿、腹腔出血等并发症发生。

3讨论

后位阑尾炎因其位置较深，临床表现与普通阑尾炎相比症状不典型，术前诊断较困难[2]，总结本组病例有如下特点：1、腹痛较固定，以胀痛为主，可伴腰痛；2、部压痛多为深压痛，位置多于麦氏点偏外上侧或近脐，反跳痛可不明显；腰大肌试验阳性率高；3、炎症发展较快，多为化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎；且可有发作史，术中粘连较多见；4、可伴有泌尿系感染症状，尿白细胞增多，此时需行泌尿系彩超排除右输尿管下段结石及其他泌尿系疾病；术前可根据病史及查体对阑尾位置作大致判断，术中腹腔镜探查可证实。后位阑尾的显露是本手术的难点，良好的显露有助于阑尾系膜及根部的处理，手术操作时采用头低右高位，便于小肠向左上移动，增加显露及操作空间。盲肠后腹膜外位及回肠后位阑尾，因盲肠及小肠末端的阻挡，或存在与之粘连情况，难以显露阑尾全貌，故可首先顺结肠带明确阑尾根部，顺着阑尾管壁逆行钝性拨离，使用分离钳钳夹纱布条进行钝性分离较为安全，可避免临近肠管损伤，且吸附渗出及出血，利于视野清楚及方便连续操作，双手操作的协调以及对腹腔镜操作技术的熟练掌握常可大大缩短手术时间；如肠管阻挡明显，增加第4戳孔帮助显露；如阑尾处于盲肠腹膜后位，则可先切开盲肠对应的侧腹膜，尽量钝性剥离，避免输尿管损伤。

阑尾系膜和阑尾根部的妥善处理是LA减少并发症的关键[3]，后位阑尾切除着重在系膜处理，其系膜多位于阑尾后，视野较差，且较短，易出现阑尾动脉出血及盲肠损伤，故术中尽可能显露阑尾尖端，提起或扭转尖，保持一定张力，并紧贴阑尾浆膜进行处理，切勿暴力牵拉，易致阑尾断裂及系膜撕裂，必要时行阑尾悬掉固定帮助显露处理系膜[4]，若阑尾尖端无法显露，或系膜短，少于0.5cm，则宜行逆行法切除阑尾；如术中阑尾周围组织炎症重，镜下解剖不清，在能明确阑尾的情况下，可仔细切开阑尾浆膜至粘膜下层，采用阑尾粘膜下层剥脱未予进行粘膜下阑尾切除术[5]。处理阑尾根部常用的方法有结扎法、钛夹可生物夹夹闭法、圈套器套扎法等，本组病例中因阑尾系膜所具有的特点，故逆行切除阑尾时多选用结扎法处理，如遇阑尾根部水肿重、生物夹夹闭困难时，亦选择根部缝扎以确定安全，但此法操作困难，操作时间较长。阑尾周围炎症水肿重，镜下解剖不清，根部坏疽，手术时间长，适时选择中转行开腹手术，亦是一种安全、可靠的手术方法[6]。

总之，通过良好的显露、妥善处理阑尾系膜以及对腹腔镜操作技术的熟练掌握，腹腔镜下切除后位阑尾是可行的。

参考文献

[1]杨映弘,岳晓林等，隐蔽三孔法腹腔镜阑尾切除术192例报告[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13（5）：591.

[2]陈鹏宇，腹膜后位阑尾炎20例临床分析，中国医学创新，2010，7（1）：56.

[3]万水源,罗济才,唐程等，腹腔镜与开腹阑尾切除术的并发症对比.重庆医学,2010,39(18):2515-2516.

[4]李承青，吴培义，彭德民.悬吊固定法在腹腔镜阑尾切除术中的应用（J）腹腔镜外科杂志，2005，10（6）：361－362.

[5]支庆江、孙连芹等.粘膜下阑尾切除术治疗反复发作性阑尾炎体会，山东医药，2002,42（1）；74－75.

[6]汤家兵、朱耀明.腹腔镜阑尾切除术112例报告（J）.腹部外科，2008，21（1）：40－1.