术前评分制在降低产科麻醉风险的临床研究单顺杰

术前评分制在降低产科麻醉风险的临床研究单顺杰

单顺杰

单顺杰(山东省沂南县人民医院276300)

【摘要】目的探讨术前评分制在降低产科麻醉风险中的优越性。方法总结近3年行剖宫产手术产妇620例，术前全面了解各重要脏器病变严重程度及代偿能力，结合妊娠产妇病理生理进行评分，根据评分把产妇分为5个等级并与美国麻醉医师协会ASA评估相对应，选择合适的麻醉方法、药物、监测及预防措施，并作相应的术前准备。结果620例产妇，462例产妇施行了硬腰联合麻醉，术中低血压者给予麻黄碱以及快速输液后血压正常，肌松、止痛好，麻醉效果满意。143例施行了硬膜外麻醉，其中氯胺酮辅助用药6例。30例高血压患者施行两点穿刺置管法，血压波动<20%,效果满意。14例施行全身麻醉，其中2例产妇产后出血，进行子宫切除。3例产妇因宫缩乏力，给予宫腔填塞纱布或背带缝合或结扎子宫动脉，预后良好。这620例手术，无一例产妇死亡和严重并发症的发生。新生儿娩出后即刻Apgar评分，新生儿复苏9例。结论对于高危妊娠产妇，对危险因素实行量化评分是选择合适的麻醉方法、做好充分的术前准备、降低产科麻醉风险、保障母婴安全的重措施。

【关键词】剖宫产术前风险评分麻醉

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0074-02

产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。且高危妊娠的早识别与预防术中并发症是麻醉处理中的关键。因此术前要熟悉妊娠产妇的病理生理改变，全面了解高危因素对循环系统，呼吸系统等主要脏器功能损害的严重程度及其代偿功能。评估危险因素，做好充分的术前准备，选择合适的麻醉方法、药物，术中监测，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全。

1资料与方法

1.1一般资料:沂南县人民医院于2008年8月至2010年10月行剖宫产手术620例，产妇年龄为18～45周岁，体重45～110公斤，妊娠37～40周。70%产妇身体状况好，无病理的妊娠改变，仅有妊娠期生理发生了改变：如血容量增多；凝血因子、纤维蛋白原增多；胃排空延迟，易误吸；易缺氧等。30%产妇为高危妊娠，并存疾患，如妊娠合并高血压，心脏病，糖尿病，多胎妊娠等，继发疾患有妊娠期出血，妊娠高血压，子痫，血小板减少等

1.2方法:根据产妇的生理改变及高危妊娠合并症所累及循环系统，呼吸系统，血液系统，内分泌系统及其它器官功能进行分类计分。每个系统分为正常和代偿期、失代偿期。计分方式：正常0分，代偿期1分，失代偿期2分。最后根据分值的不同把产妇分成五个等级，这样和美国麻醉医师协会ASA评估分级相对应。

表1产妇术前麻醉风险评分标准（略）

表2ASA分级与产妇术前麻醉风险对照表（略）

根据评分制定相应的麻醉方案：

1.2.1一般情况，在无硬膜外穿刺禁忌症及严重胎儿窒息情况下，“0”分行硬腰联合麻醉，做好基础术前准备：麻醉机，喉镜，导管，喉罩，抢救药，新生儿复苏一套；麻黄碱；产妇保持右髋抬高20度直至胎儿娩出；控制平面低于T6。近年研究结果显示，孕妇确定剖宫产后即开始低浓度持续吸氧有助于提升新生儿评分。

1.2.2继发妊娠并发症和（或）妊娠疾病的产妇，按患者相关脏器受损情况及代偿情况而定，综合考虑其病理生理及母婴安全，对产妇进行评分、分级，做好术前准备。

以妊娠高血压综合症为例分析：妊娠高血压综合症是妊娠期特有的疾病，发病率我国为9.4%～10.4%，国外7%～12%，是导致孕产妇和新生儿死亡的主要原因[1]。对于这种常见并发症，麻醉科要有一套成熟的麻醉管理方案。

1)产妇合并轻度妊娠高血压，此类产妇评分一般1－2分，心、肺或（和）肾功能处于代偿阶段，麻醉选择可施行硬腰联合麻醉。腰麻液推注10分钟内多次测试平面，控制平面T6～T8。备好麻黄碱，术前停用降压药。

2)重度妊娠高血压产妇：此类产妇一般评3－5分，通过访视，根据产妇有无继发胎盘早剥、肺水肿、肾功能不全麻醉科开展病例讨论。术前做好心肺功能监测。①合并心功能不全者麻醉前积极治疗心脏功能不全与肺水肿，根据心功能不全程度给予毛花甙0.2～0.4mg静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维持呼吸和循环功能稳定。检查肾功，记录尿量，即时查尿素氮和肌酐。②贫血严重或继发胎盘早搏，术前及术中重视凝血功能检查，开放两条静脉通道，做好输血及预防DIC准备。③无凝血功能障碍选硬膜外麻醉，可选择两点穿刺两点置管法。否则选择全身麻醉。

3)子痫抽搐的产妇：重度子痫病变几乎累及全身各系统，各重要器官都有不同程度损害[2]。此类产妇一般评分6－8分。产妇抽搐昏迷。入院后立即进行解痉、镇静、降压、利尿、扩容治疗。同时组织麻醉科、妇产科、内科进行病例讨论，针对病情严重性、心脑肺肾系统受累程度进行全面评估，完善相关检查。首先进行深静脉穿刺，置入双腔导管监测中心静脉压；酚妥拉明降压；硫酸镁解痉，注意血镁浓度监测，备好钙剂拮抗。同时硫酸镁为宫缩抑制剂，剖宫产过程中应警惕产后出血的发生。昏迷者应在补液的基础上进行脱水利尿，滴注甘露醇，检查血气分析注意血钾的浓度；注意心衰肾衰的处理，并发心衰时快速洋地黄化，酌情使用吗啡，记录尿量，如<30ml/h应补充血容量；麻醉选择为全麻插管。

1.3术中监测。术中常规吸氧，连续无创监测HR、SBP、DBP、MAP、ECG、和SpO2，；1分钟和5分钟Apgar评分，母婴血气分析（于胎儿娩出尚未建立呼吸时双钳法截取脐带5～10cm采取脐静脉1ml,采母体动脉血1ml，做血气分析）。

表3产妇血流动力学变化统计学分析是组内比较，P>0.05组间比较，P<0.05

表4母婴血气分析值组间比较，P<0.05

1.4统计分析。数据以均数±标准差（X±s）表示，采用多因素多个样本均数的比较，P<0.05为差异具有显著性，有统计学意义。

2结果

2.1麻醉效果:①对于4620例产妇施行了硬腰联合麻醉。麻醉效果确切，肌肉松弛好，止痛完全。其中低血压者给予麻黄碱10－15mg以及快速输液，可使血压恢复到基础水平。产妇恶心、呕吐率较硬膜外麻醉稍高。产妇血气分析看PaO2在正常范围。②对3～5分1424例产妇施行硬膜外麻醉。无痛率达75%，轻微痛：20%，肌松满意率为93%。从HR、MAP来看血流动力学稳定。③对于硬膜外麻醉有禁忌症的施行局部麻醉，对胎儿严重宫内缺氧或显性脐带脱垂的产妇进行局部麻醉。④全麻插管：对于136例子痫抽搐、产后大出血休克以及凝血功能障碍的产妇施行全身麻醉。术中产妇生命体征得以维持，术后恢复好。其中大多数产妇术前评分在6分以上。麻醉效果统计比较（略）

2.2产妇安全:Ⅰ级：多数产妇麻醉手术顺利；少数产妇术中宫缩乏力或呕吐，但经处理无并发症发生。Ⅱ级：产妇并发症轻微。术中出血、宫缩乏力的产妇经积极治疗转危为安，无严重并发症发生。Ⅲ级产妇并发症累及多个系统。其中多例前置胎盘大出血产妇抢救后脱离危险。1例因产后出血行子宫切除，预后好。Ⅳ级：产妇有多个重要脏器功能受损。有三例子痫抽搐病人，一例昏迷，经过多个科室全力以赴抢救，产妇转危为安，康复出院。Ⅴ级：此类产妇危险大，来我院2例先天性心脏病人转上级医院治疗。620例产妇无一例死亡，无严重并发症发生。

2.3新生儿Apgar评分。进行新生儿复苏92例。对于高危产妇，术前积极做好新生儿心肺复苏准备。从婴儿脐静脉血气分析及Apgar评分看，新生儿呼吸抑制率低。

3讨论

剖宫产手术麻醉选择非常重要，合适的麻醉方法及麻醉用药是保证术中镇痛完善，肌松良好及母婴安全的关键。因好的肌松能减少产妇应激反应，保障胎儿顺利娩出，提高新生儿Apgar评分。而硬腰联合麻醉具备了此优点即麻醉时间短，起效快，肌松好，对胎儿影响小。缺点是血压易下降，血压虽然有一过性的降低但从血气分析看新生儿没有伴发酸中毒。随着麻醉技术的提高，比如脊麻针笔尖式针尖的设计使得麻醉过程中脑脊液流失量减少，可使术后头痛等并发症发生率降低，并且由于硬腰联合麻醉起效快，性价比好等优点，在产科麻醉中广泛应用，在我们的研究中462例产妇进行了硬腰联合麻醉。对于先兆子痫和子痫病人，有的专家主张硬腰联合麻醉，但从血流动力学的影响上我们还是选择了持续硬膜外麻醉，选择两点穿刺，使区域麻醉诱导缓慢进行，并密切注意血容量状况[3]。保障了麻醉效果，使产妇头痛、恶心呕吐发生率降低。对于大出血、子痫抽搐患者选择全麻，全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血流动力学稳定，抑制术中各种应急反应，又能充分供氧且肌松完善。对严重高血压患者全麻插管存在危险，因全麻拔管时可引起明显的心血管反应，致氧供失衡及血压剧烈波动而发生脑血管意外[4]。故我们通常在气管拔管前5分钟，选用小剂量芬太尼静注，有助于气管拔管时的心血管不良反应。在全麻前要严格评估产妇的气道，因全麻诱导后出现的困难气道是孕妇死亡的主要原因。选择何种麻醉，要根据术前评分以及胎儿情况综合考虑，做出合理选择。

剖宫产术中管理的关键是预防产后出血以及产妇呕吐误吸。手术室要常备：缩宫素、卡孕栓、欣母沛以及钙剂。要求麻醉平面<T6。择期手术产妇吃固体食物要禁食8小时，对于急症手术，禁食不理想的，术前给予预防性用药，如胃复安10mg，对饱胃者应设法排空胃内容物。根据术前对妊娠高危因素的评估，做必要的术前准备，做到术中麻醉管理心中有数，保障手术的安全。

我们选择了沂南县人民医院2008年8月－2010年10月剖宫产手术620例，通过评分把产妇的妊娠生理改变及并发疾病进行量化，并针对性的进行风险评估、做出完善的麻醉管理方案。从术中HR、MAP、血气分析看（除1例羊水栓塞、3例因产后出血休克的产妇）产妇无呼吸抑制，血流动力学稳定。麻醉后血压的相对稳定，保障了胎儿的氧供。新生儿1分钟评分<7分的9例，新生儿安全指数高。充足的术前准备，合理的麻醉管理保障了母婴安全，显示了评分制的优越性。评分制把以前笼统的术前访视直观化全面化，这种高质量的麻醉管理使产妇术前生理更趋于正常状态，提高了手术质量。对于术中创伤做出即时有效地抢救，保障了重要脏器血流及氧流，减少了术后并发症发生，降低了风险。所以评分制在产科手术麻醉中值得推广。

参考文献

[1]乐杰主编.妇产科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2008:94

[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1987：159～181

[3]唐胜平译.产科麻醉病人用药新知.《国外医学》麻醉学与复苏分册.1995,6(1):18

[4]MirrawaK,NishinaK,TakapY,etal.Attenuationofcardiovascalarresponsestotrachealextubation:comparisonofverapamil,lidocainecombination.AnesthAnalg,1997,85:1005～1013