神经外科危重患者护理记录问题分析与措施

神经外科危重患者护理记录问题分析与措施

钱孙程

钱孙程

浙江大学医学院附属第一医院杭州310000

【摘要】目的：探讨神经外科危重患者记录存在问题，并提出相应的对策，以提高护理病历的书写质量，维护医患双方的利益。方法通过对我院危重患者护理记录中存在问题进行总结和分析，并提出了相应的改进措施。结论：通过相应措施的制订及执行，加强业务学习，提高法律意识，加强医护沟通和管理，提高神经外科护理记录书写质量，使原有的问题得到改观，确保护理工作安全、有效。

【关键词】神经外科；护理记录；问题；对策

随着医疗纠纷的日渐增多，法律对医务人员的医疗文书质量的要求也随之增高。体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录等病历资料，是医疗事故重要的法律文件。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载，是护士根据医嘱和病情，对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，也成为各种医疗、护理纠纷中争论的焦点和依据。也就是说护理记录的每一个字都具有法律效力。因此提高危重患者护理记录书写的质量，减少医疗纠纷的发生是非常关键的，记录单在记录过程中容易出现的问题，主要有以下几个方面。

1.容易出现的问题

1.1护理记录书写不规范文字乱缩减，记录内容简单，不能反映病情的动态变化，如生命体征稳定、呼吸平稳、神清等。

1.2病情变化描述不连贯，护理记录不及时，不完整护理记录不能体现病情的动态变化和医疗护理行为的全过程。如对发现的问题，有处理却没有结果观察的记录。如1例重型颅脑损伤出现躁动现象，护士只简单记录了遵医嘱使用镇静药物，没有对躁动是否好转进行描述；未记录或未及时记录护士为患者所解决的护理问题，有的在将要下班前才回顾性记录，因此导致遗漏治疗、护理及病情变化的记录；忽视患者健康宣教和告知项目的记录。如未记录疾病知识、管道护理、安全知识宣教及活动和休息的注意事项等。还表现为护理记录集中在交班前书写，忽略了记录的限时性，挽救患者时，来不及记录，过后只补记用药及抢救过程，抢救后患者的病情未及时记录，如颅高压患者头痛剧烈，采取脱水措施后效果怎样，无反馈记录。

1.3医生的病情记录与护理记录不吻合在抢救患者的过程中，许多记录都是抢救后补记的，在时间、抢救顺序等很多方面，医生的病程记录与护士的护理记录出现一些差异，引起不必要的麻烦，尤其是在病情变化、抢救、死亡等时间方面［1］。

1.4护理记录上的抢救用药同医嘱有出入由于抢救时很多时候都是执行口头医嘱，护士边抢救边记录，而医生都是抢救后补记，这样就容易出现差异，使两种记录在急救药品种类、剂量、使用时间上有出入。

1.5在护理记录单上忽略各种护理措施如急诊检查的各种标本，吸氧、心电监测的时间等在记录上不及时、不完整，这样容易使患者在治疗、收费等方面有怀疑。

1.6不能体现个体化护理情况，护理重点不突出有的护理记录不能体现患者的病情特点，未能反映个体化护理情况，而是千篇一律、记流水账，许多患者（特别是危重患者）都有最突出、最个性的护理问题，但护理人员对其重点内容观察描述不够，如留置导尿管患者拔管后无小便记录情况；对心律失常患者只记录了脉搏，无心率记录；对高热患者未完整地记录降温处理的全过程和体温变化情况。

2.应对措施

2.1组织护理记录书写内容及规范的学习和培训树立护理记录书写的质量意识，对护理记录中存在的问题要及时进行讨论、分析，采取防范及整改措施，使每位护理人员掌握护理记录书写规范［2］。

2.2加强专科知识培训及责任心教育，提高护士观察病情变化的能力护理记录要动态地反映病情变化的过程，应将各种治疗、护理效果、病情观察结果等，详细真实地按要求记录到病历中，患者病情有变化，护士能及时发现并随时记录，并做好交接班记录，交接班期间在床头交接的同时各种记录同前一班要连贯。一旦发生纠纷，即可成为有力证据。

2.3加强同医生的配合、沟通抢救时执行的口头医嘱尽量做到边抢救边记录，如来不及记录在记录单上，可先记录在草稿纸上，然后按顺序转抄，抢救后同参与的医生做好沟通，以免在补记医嘱上出现差异。

2.4各种护理措施记录完整，做好记录单的检查核对在护理过程中所做的各种护理措施在记录上要记录准确，在记录时要和医嘱及医生的病情记录保持一致。

2.5适应形势，更新护理管理制度随着人们知识水平的提高，医院已成为社会关注的焦点，原有的护理管理制度已不再适应时代的发展需要，管理者要根据患者的需要，修改、完善和补充护理管理制度［3］。（1）严格把握招聘护士入口关。做到合格1个招聘1个，宁缺毋滥，成立岗前训练小组，合格后才能上岗。（2）结合专科情况，对一些危重患者制订出具体化、标准化、规范化的护理记录流程，遇到一些个体化的问题单独讨论，统一标准而实行。合理调整各班职责内容，合理排班，充分利用人力资源，保证工作质量。（3）加强检查、督导。对护理文书中的薄弱环节，除制订标准化流程外，还应加强检查和督促，落实各个环节工作，评价其效果。规范病历书写，正确修改、杜绝代签字。每月由专人进行出院患者护理记录质量评价，找出护理记录缺陷中的安全隐患，及时反馈，制定相应对策，并加强管理和落实，以保证护理记录的真实性、准确性和科学性，提高护理记录质量。

2.6加强法律知识的学习，增强自我保护意识对在职护士进行法律、法规的培训与学习是改善护理队伍法制意识的一个重要举措，通过法律、法规学习，引导护士学法、懂法、知法、依法行护，增强自我保护意识。

3.小结

因此，在平时对每一次护理记录都要上升到负法律责任的高度来认识，避免书写记录时的错、漏、涂改，做到客观、真实、准确、及时、完整地书写每一份护理记录，达到保护自己及患者合法权益的目的，从而减少医疗纠纷，提高护理水平。

参考文献：

[1]赵丽平.神经外科监护记录中容易出现的问题及应对措施.国外医学：护理学分册，2005，7（24）：375-376.

[2]甄莉.护理文书管理与医疗纠纷防范.实用护理杂志，2003，19（9）：71.

[3]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志，2003，19（8）：68-69.

作者简介：钱孙程（1986.11.06），女，汉族，浙江长兴人，本科，护师，研究方向：护理。