钬激光治疗输尿管结石临床分析

钬激光治疗输尿管结石临床分析

骆名智

骆名智都昌县中医院(江西都昌332600)

【摘要】目的探讨输尿管镜钬激光治疗输尿管结石的操作方法和临床疗效。方法采用输尿管镜钬激光技术治疗80例输尿管结石，其中输尿管上段结石15例，中段结石21例，下段结石44例；术后4周复查计算各自结石排净率（排净例数/例数）。结果输尿管上、中、下段结石的排净率分别为80%（12/15）、90%（19/21）、93%（41/44），并发症为6%（5/80）。结论输尿管镜钬激光是治疗输尿管结石的安全有效的方法。

【关键词】钬激光输尿管结石输尿管镜

［中图分类号］R693［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)5-0002-02

输尿管结石的治疗现多采用无创、微创的治疗方法，输尿管镜碎石术有超声碎石术、液电碎石术、气压弹道碎石术和激光碎石［１，２］。在2008年1月～2009年12月期间，我院应用输尿管镜钬激光治疗输尿管结石80例，取得了良好疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组80例，男43例，女37例，年龄16～69岁，平均45岁，输尿管上段结石15例、中段结石21例、下段结石44例；结石直径大小为0.6～2.2cm（平均1.35cm）；部分为ESWL失败病例（36例），其中单侧结石74例、双侧结石6例。另外合并输尿管息肉12例。术前经X光腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）及B超检查均显示输尿管结石伴不同程度肾积水。

1.2手术方法

作连续硬膜外麻醉，患者处截石位，放置715～915F输尿管镜。先插入导丝或输尿管导管，沿导丝或导管插入输尿管镜，若进入输尿管口困难时，即行输尿管口扩张。通过灌注泵持续灌注生理盐水以维持手术视野清晰。

激光碎石应用60W脉冲钬激光机，激光光纤为365μm或550μm。结石较大（大于1cm）时，应用较粗光纤（550μm），而结石较小（小于1cm），则用较细光纤（365μm）。碎石能量为1.0～1.5J，脉冲数为20Hz，如需要可增加0.5J，尤其是合并有输尿管息肉时。结石完全粉碎至0.12cm以下，不需辅助其他取石工具。碎石后在输尿管内放置双J管（F5～7）4周，以免由于输尿管内局部水肿导致不全梗阻。

术后4周行腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVP）和肾、输尿管B超检查。

2结果

术后4周复查，结果显示本组单次碎石成功率为90％，其中输尿管上、中、下段结石的排净率分别为80%（12/15）、90%（19/21）、93%（41/44）。有8例失败，其原因分别为进镜困难而放弃手术（输尿管上段1例，输尿管中、下段5例），2例输尿管上段结石上移至肾盂，而后行ESWL治疗。并发症发生率为6%（5例），其中术中并发症3例，均为输尿管穿孔，术后并发症3例，为术后高热血尿。合并有输尿管息肉的12例均用激光切除息肉。平均手术时间为51min。（21～73min），术后住院平均天数为4天（3～6天）。

3讨论

钬激光自20世纪90年代初应用于临床以来，证明对泌尿系疾病的诊治是很有价值的［１］。其波长具有切割效应和止血效应，且能在液体中工作［２］。随着镜体制作精良，尺寸减小、操作技术成熟以及高效腔内碎石器的应用，输尿管镜直接损伤的几率大为下降。光学纤维工程的进展使足够细的输尿管镜能够进入输尿管腔［３］。Lam等［４］报道了钬激光治疗输尿管结石的效果明显优于ESWL，钬激光治疗1cm以上输尿管结石的排净率为93%，而ESWL为50%;钬激光治疗1cm以下输尿管结石的排净率为100%，而ESWL为80%两者统计学上差异无显著意义。所以有人认为ESWL是治疗1cm以下输尿管结石的首选方法。我们采用钬激光治疗输尿管结石的排净率达90%以上。而且本组80例中有36例是ESWL失败的病例。

钬激光治疗输尿管结石时，上段结石与中下段结石相比，结石清除率最低。其主要原因是不能将结石有效击碎和结石返回至肾脏。本文资料证实，只有少数位置相对较低、较小的上段结石，可以采用直接钳夹或击碎后钳夹的办法将其清除；对于体积较大的嵌顿性输尿管上段结石，结石距肾脏很近，同时近端输尿管扩张，结石和碎石在击打和水流冲击之下很容易返回肾脏，失去术中继续治疗的机会。对于这类结石，我们认为手术中将结石清除的可能性不大，所以不能为了能将结石取出而使输尿管镜反复进出输尿管，导致输尿管不必要的损伤。在不能取出结石时，手术的重点应集中在尽量击碎结石，以利于碎石自行排出。对于比较大的残留于输尿管和肾脏的碎石，可以联合ESWL治疗，以增加其排出机会，从而提高疗效［５］.

钬激光的组织切割厚度范围为015～110mm，因此激光光纤头与输尿管相距1mm以上应该是安全的。钬激光碎石术还优于其他体内碎石术，如液电碎石术、气压弹道碎石术。液电碎石术由于电极口径小，运用于输尿管硬镜和软镜，是钬激光碎石的直接竞争者。但Sofer等［６］报道56例液电碎石失败而钬激光碎石成功。且不需考虑结石的成分［７］。Teichman等［８］比较几种体内碎石术显示钬激光碎石的效率最高。结石粉碎完全，碎石易排出。此外钬激光碎石术较其他体内碎石术安全，术中较少发生输尿管损伤、出血等，手术视野较清晰［６，８］。而液电碎石术发生输尿管穿孔和狭窄的可能性较大［１０］。另外若合并有息肉、输尿管狭窄等，钬激光可同时进行治疗。我们有12例合并有输尿管息肉，同时用钬激光切除，效果很理想。因此，我们认为输尿管结石较大，ESWL治疗失败和梗阻时间长合并有息肉或狭窄等，最好选择钬激光的体内碎石方法。随着钬激光的临床广泛应用，可治疗小儿、孕妇泌尿系结石［１2］。钬激光治疗膀胱结石的效率明显高于其他经尿道膀胱碎石术，且无并发症。根据本组经验，我们认为，随着钬激光成本的降低，临床应用会更加广泛。

参考文献

［１］JohnsonDE1，CromeensDM，PriceRE1Useoftheholmium:YAGlaserinurology1LasersSurgMed，1992，12:353-363

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［4］LamJS，GreeneTD，GuptaM1Treatmentofproximalureteralcalculi:holmium:YAGlaserureterolithotripsyversusextracorporealshockwavelithotripsy1JUrol，2002，167:1972-1976

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［7］WollinTA，DenstedtJD1Theholmiumlaserinurology1JClinLaserMedSurg，1998，16:13-20

［8］TeichmanJM，VassarGJ，BishoffJT，etal1Holmium:YAGlithotripsyyieldssmallerfragmentsthanlithoclast，pulseddyelaserorelectrohydrauliclithotripsy1JUrol，1998，159:17-23

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［１0］ZhengW,DenstedtJD1Intracorporeallithotripsy:updateontechnology1UrolClinNorthAm，2000，27:301-313

［１1］WollinTA，TeichmanJM，RogenesVJ，etal1Holmium:YAGlithotripsyinchildren1JUrol，1999，162:1717-1720