血液透析长期导管使用护理体会

血液透析长期导管使用护理体会

翟萍

关键词：血液透析长期导管感染栓塞

1、病例介绍

患者女性，72岁，因慢性肾炎导致尿毒症，于2012年开始维持性血液透析（MHD）。一年后透析增加为每周3次，每次4小时。因年龄偏大血管条件不是太好，2013年修过两次内瘘，终因血管条件差，无法继续造瘘，而就诊青岛401医院做右颈内静脉穿刺，置入长期导管后回我院续治，至今已使用3年，每次透析血流量控制在200-230ml/min之间,监测透析充分性良好。3年间患者曾2次发生单侧导管内血栓完全阻塞，在不能抽出任何管内封液（肝素盐水）下，重新关闭该侧导管待用，另选一静脉穿刺暂行透析。7-10天后再打开血栓闭塞侧导管抽吸，则导管自行复通，血流通畅，恢复正常使用。另有3次每行透析时或透析后即出现高热寒战，诊为：导管内感染，经静滴头胞哌酮舒巴坦2g/d，同时给予头胞哌酮舒巴坦和肝素钠封管，上述方法处理后，患者3-5天热退，续用一周后停药静滴，但仍用上述方法封管10天，后转为正常肝素封管使用，感染治愈。现患者导管仍正常使用，一般情况良好，生活自理。

2、讨论

血管通路是MHD患者的生命线，长期双腔血液透析导管的应用，为血管条件差的患者带来了极大便利。但在导管使用过程中常因导管感染，导管内血栓形成等并发症的出现，给医患双方带来了诸多困难，甚至导致拔管。如何更好的防治上述并发症，是延长导管使用时间的关键，也是我们共同研究的课题。

2.1导管内血栓的防治体会

在透析导管的使用过程中，部分患者常因导管内形成血栓引起导管功能不良，甚者难以继续使用。尽管可以及时采用尿激酶溶栓治疗，但仍有部分患者溶栓失败，被迫拔管或采用手术、介入取栓，这些方法均给患者带来了一定的痛苦和经济损失。薛志强等对尿激酶使用不同用量和用法观察导管内溶栓效果，结论：20000IU/ml尿激酶溶液停留封管24h，可以有效治疗颈静脉留置双腔透析导管血栓形成并恢复导管功能。

2.1.1对导管内血栓的认识人体血管内的血栓，存在着血栓形成和演变过程，血栓形成早期，质地软而小，与血管或导管结合不紧密，外力容易使之分离；继之血栓逐渐扩大，与血管结合相对密实，此时分离相对困难。另一方面，由于血栓中纤维蛋白溶解酶和蛋白分解酶等作用，血栓形成后又可部分溶解、软化，继而收缩、变小，在人体血管内由于同时存在血栓的机化过程，数日后，使得绝大多数血栓与血管紧密结合而难以分离。而导管内血栓不存在血管机化机制，随着时间的推移，导管内血栓的部分溶解软化，（纤维蛋白）收缩变小，就会与导管自然分离或结合松弛，此时再加压抽吸，血栓就很容易被从导管中吸出，导管再通，恢复正常使用，从而避免了拔管和重新置管，延长了导管的使用时间，减少了患者的经济损失和再次插管伤害及并发症。

2.1.2防治方法导管内血栓的形成重在预防，我们体会在插管和使用中应注意以下几点：①颈内静脉的插管入口应尽量低，宜选择胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角之顶点为穿刺点，同时，导管隧道的走行要圆滑，尤其是颈部入口处；入路高则易引起颈部入口处导管打折，或受颈部活动的影响导致导管内血液返流引发血栓。②下机封管时，盐水冲洗导管应干净，防止导管内滞留血液形成血栓。③肝素封管时应根据导管容积而推到位，且要正压封管。④对近期导管内出现部分血栓形成而血流不畅者，暂用10万尿激酶代肝素封管。

2.2导管感染的防治体会

随着血管内插管技术应用的日益广泛，随之而来的导管相关感染也明显增加，国外报道，其相关感染率在20%-32%，不仅增加了患者的住院时间和医疗费用，严重的感染甚至危及患者的生命。因此导管相关感染已成为临床棘手的并发症。调查发现：留置导管时间过长，忽略插管部位的监测和护理，无菌操作不严格等是引起中心静脉导管相关感染的主要原因，加强医院感染的管理，针对性的实施干预可减少中心静脉导管相关感染的发生。

2.2.1对导管内相关感染的认识MHD患者由于①老年患者较多，且患者营养状况较差，合并症多；②糖尿病肾病患者本身并发各种感染机会多；③导管相关开放式操作多，无菌操作不严格。以上因素都大大增加了导管感染几率。除此之外，我们临床实践认识到：导管内血栓形成、导管内残血也是导致导管感染的重要因素。再者，在每次透析前处理导管内血栓形成的过程中，会大大导致导管开放操作的时间，增加细菌病毒的侵入概率。故每次透析治疗结束后盐水冲净导管，以及减少导管内残血和血栓的发生是降低其感染的又一重要措施。

2.2.2防治方法对确诊或高度怀疑导管内感染的患者，我们除了常规使用广谱或根据培养药敏使用敏感抗生素封管和静脉输入外，还应严格无菌操作，做好患者的平时配合养护，，每次下机时将导管用盐水冲净，且正压封管。

总之，长期双腔血液透析导管并发症的发生与导管的维护密切相关，应加强医护人员对其置管术及并发症的原因和护理措施的掌握，并重视对患者的宣教，做好导管的维护。医护人员要真正做到：置管后血流通畅；每次治疗后导管内冲洗干净，不留残血，且正压封管；无菌操作时时到位，就能大大减少上述导管并发症的发生，有效延长导管使用寿命，减轻患者痛苦，提高生存质量。

参考文献

1.薛志强、曾石养，激酶24小时停留封管溶栓治疗对颈内静脉留置双腔透析导管内血栓形成的疗效研究。中国血液净化杂志2010.9

2.刘政、祝爱春等，12例导管内陈旧性血栓的溶栓再通体会。中国血液净化2007.6