空心钉张力带与克氏针张力带钢丝治疗髌骨骨折临床对比分析

空心钉张力带与克氏针张力带钢丝治疗髌骨骨折临床对比分析

郭德斌1何书平1孙劲2

郭德斌1何书平1孙劲2

(文山州中医医院云南文山663000;2三峡大学第三临床医学院葛洲坝中心医院骨科湖北宜昌443002)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0176-02

【关键词】髌骨骨折空心钛钉张力带钢丝

髌骨骨折是较常见骨折，占全部骨骼损伤的1％，以中壮年多见。对于有分离移位、骨折累及关节面的骨折，手术内固定骨折解剖复位、关节面平整是主要目的。传统手术多采用环形钢丝、克氏针张力带钢丝、记忆合金髌骨爪等治疗，但多发生退针、髌骨爪、张力带钢丝松脱，骨折块再次移位，内固定失败及克氏针影响关节功能等问题。我院2005年5月至2011年6月，采用空心钉张力带钢丝、克氏针张力带钢丝治疗髌骨骨折23例，结果发现空心钉张力带钢丝内固定比克氏针张力带钢丝内固定效果优良，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1克氏针张力带组本组14例，男11例，女3例；年龄26—58岁；车祸伤2例，跌伤12例；横形骨折11例，粉碎性骨折3例，均为新鲜骨折。

1.1.2空心钉张力带组本组9例，男7例，女2例；年龄25—65岁；车祸伤1例，跌伤8例；横形骨折7例，粉碎性骨折2例，均为新鲜骨折。

1.2手术方法

1.2.1克氏针张力带组采用直径2.0mm克氏针及钢丝，传统切开复位克氏针张力带固定。

1.2.2空心钉张力带组采用空心半螺纹钛钉，直径3.5mm。在硬膜外麻醉下作膝前横弧形切口，将皮瓣向近端翻转，充分显露髌骨及其两侧，保持股四头肌腱膜与髌骨表面附着。检查骨折及两侧腱膜和关节囊撕裂情况。清除骨折断端间的血肿，冲洗关节腔。用布巾钳复位并临时固定骨折，从侧方小切口切开关节囊，将手指探入关节囊内，检查并调整髌骨骨折端复位至关节面平整。首先由髌骨上极至下极平行钻入两根克氏针作导针，间距2cm，然后顺克氏针拧入3.5mm空心加压螺钉，注意螺钉头不得穿出髌骨，螺钉尾帽埋入髌骨。最后拔出克氏针，再用一根钢丝穿过空心螺钉于髌骨前面形成“8”字张力带。对于粉碎性骨折，尽量将两枚螺钉置于较大骨折块，并保持平行。术后处理：术后不用石膏外固定，第二天即可进行膝关节功能锻炼。

2结果

2.1疗效评价标准按陆裕朴等疗效评定标准，优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，伸屈及下蹲无困难。良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，伸屈稍差。可：有时疼痛，有肌萎缩，屈曲困难，但大于90，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不方便。差：疼痛，有肌萎缩，屈曲不足90，跛行，下蹲困难。

2.2术后x射线片结果术后摄患膝x射线片，骨折解剖复位率达100％。

2.3疗效评定结果

2.3.1空心钉张力带钢丝组优9例，术后12周随访，患者膝关节可完全伸直，运动范围>120°，仅劳累后有轻微疼痛，正常工作，肌肉萎缩<12mm，行走无需辅助工具，无关节积液，无打软退，上楼梯正常，Bostman评分30分[1]，膝关节功能优。优秀率100%，退针松动率0%。

2.3.2克氏针张力带钢丝组优8例，Bostman髌骨骨折功能评分30-28分，良2例，有退针现象，屈膝时克氏针外顶皮肤，形成滑囊炎，影响关节功能，膝关节可完全伸直，活动范围90-120°。可4例，1例钢丝滑脱，3例退针。影响早期关节功能锻炼，膝关节活动范围90-100°。优秀率57%，优良率71%，退针松动率43%。

2.3.3采用u检验：u=2.30.01<P<0.05,说明这两种方法治疗髌骨骨折差别有显著意义。即空心钉张力带钢丝治疗髌骨骨折优良率比克氏针张力带钢丝的优秀率高。

2.4骨折愈合情况：切口均一期愈合。骨折愈合时间为4-10周，平均为6周。

3讨论

髌骨骨折造成的最重要影响为伸膝装置的连续性丧失及潜在髌股关节失配。治疗上对骨折移位>2mm或关节面不平lmm骨折，合并伸肌支持带撕裂的骨折及开放性骨折采用手术方法治疗，力求骨折解剖复位。目的是维持关节面平整，重建伸膝装置，保证膝关节早期行康复锻炼，防止膝关节僵直，有利于骨折的愈合和膝关节功能恢复。髌骨骨折手术治疗方法多种多样，有环形钢丝、张力带钢丝、记忆合金髌骨爪、螺丝钉、空心钛钉内固定及髌骨部分、全部切除等。手术内固定必须保证有足够的强度抵抗术后早期膝关节活动所产生的作用于髌骨的屈曲应力和分离力[2]。AO组织应用张力带原则治疗髌骨骨折以来，其内固定经济、简便，符合膝关节生物力特点，使髌骨前方分离张力转变为髌骨后侧压力，维持骨折稳定，促进骨折愈合，临床研究证实有较高优良率。克氏针钢丝张力带是以髌股关节的运动特点为依据设计的，对髌骨横形骨折和较大块的粉碎骨折的疗效已被公认，优点突出。张力带置于髌骨表面，在膝关节屈曲时，股骨髁对髌骨关节面的作用力转变为对断面的压力。克氏针把髌骨断端联系起来，使其成为一体，从而符合髌骨的生物力学并达到了坚强的内固定，术后可早期活动，减少了创伤性关节炎的发生，有利于膝关节功能恢复。但为了固定牢固，张力带钢丝，克氏针必须穿出髌骨及髌韧带，膝关节活动时可造成克氏针弯曲，而且克氏针没有螺纹，有时会出现滑移并刺激周围软组织，从而限制了膝关节的活动，严重时出现皮肤破溃、渗液、感染，甚至不得不取出克氏针。两根克氏针针道如果偏离髌骨中心的距离不相等，则钢丝固定的稳定性不佳，早期活动致固定失效而产生侧方移位，导致关节面不平整，产生阶梯样改变，形成创伤性关节炎。另外由于股四头肌、髌韧带等组织衬垫，钢丝不能完全贴附于髌骨骨质，在反复受力作用下，易造成钢丝松动而失去固定效果[3]。

空心钉张力带钢丝固定髌骨操作方便，适应证广，可用于髌骨横形骨折和较大块的粉碎骨折。空心钛钉生物力学测试结果显示该方法固定力强，能早期功能锻炼，降低骨质疏松发生率，减少对局部组织刺激。在此基础上加张力带钢丝治疗，符合髌骨骨折治疗原则，有以下特点：(1)使骨折端加压接触紧密，固定坚强牢固，把持力强，其抗折弯、抗旋转、抗拔除能力均较克氏针、张力带钢丝固定强，不会象克氏针那样出现滑移现象。减少活动过程中内固定松脱、折断、骨折端分离移位的发生，可早期进行膝关节功能锻炼。(2)空心钛钉为钛金属，具有良好组织相容性，有利于骨折愈合。(3)避免克氏针外露部刺激肌肉软组织引起滑囊炎、感染，出现疼痛、影响关节活动等并发症发生。对于不严重的粉碎性髌骨骨折，先作空心钛钉固定主要骨块后，依靠通过空心钛钉的张力带钢丝亦能固定其余骨碎片保证骨折稳定。如骨折碎裂严重。由于空心钛钉体积大，对骨质破坏较多，要求骨碎块大，在拧入空心钛钉时易引起骨折块碎裂，骨折端移位，关节面不平整，故对严重粉碎性髌骨骨折治疗有一定缺陷[4]。(4）螺钉头不得穿出髌骨，螺钉尾帽须埋入髌骨，张力带钢丝能很好地贴附于髌骨表面，发挥出张力带的作用。

空心钛钉加张力带钢丝治疗髌骨骨折后期因空心钛钉与张力带钢丝摩擦可引起钢丝断裂发生。钢丝断裂多在空心钛钉头锐利部发生，因此缩短空心钛钉长度，让髌骨表面骨质包埋空心钛钉头，可最大限度减少空心钛钉头锐利部与钢丝之间摩擦，减轻钢丝断裂机会。

对于严重粉碎性及关节面损害程度严重的髌骨骨折可根据具体情况选择钢丝环形捆扎固定及髌骨切除等手术方式。

综上所述，空心加压螺钉张力带治疗髌骨横形骨折和较大块的粉碎骨折，符合髌骨的生物力学，可提供更坚强，更牢固的内固定，而且无软组织刺激引起的疼痛及钢丝松动现象，术后无须外固定，可早期活动膝关节，术后并发症少[5]，减少了创伤性关节炎的发生，疗效满意，可取代克氏针张力带钢丝，是治疗髌骨骨折的理想方法。

参考文献

[1]俞光荣，张世民，李海丰，等.骨折分类与功能评定[M].第1版.北京：人民军医出版社，2008：332.

[2]郭伟忠.空心钉加钢丝张力带治疗髌骨骨折的体会[J].实用医技杂志，2007，14(13)：51-156.

[3]施继飞，黄建明，卫绍斌，等.空心拉力螺钉张力钢丝内固定治疗髌骨骨折[J].创伤外科杂志，2007，9(2)：168.

[4]陈军号，许楚才，陶凯.空心拉力螺钉钢丝张力带法治疗髌骨骨折[J].创伤外科杂志，2010,12(1）：40.

[5]张弩，刘登胜.空心加压螺钉加钢丝环扎及张力带治疗髌骨骨折[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9)：1639—1642.