贲门失弛缓症的诊断

贲门失弛缓症的诊断

白海军

白海军(黑龙江省勃利县中医院154500)

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0179-02

【摘要】目的讨论贲门失弛缓症的诊断。方法根据患者的临床表现与辅助检查结果进行诊断与鉴别诊断。结论贲门失弛缓症的诊断较容易，临床表现为吞咽困难、呕吐隔夜宿食和体质下降。X线钡餐检查和食管测压检查是明确诊断的重要手段。

【关键词】贲门失弛缓症诊断

在我国缺乏贲门失弛缓症的流行病学资料，在欧美等西方国家，该病的发病率在1／10万左右，以50岁以下的青壮年居多。其主要病理生理变化为食管体部蠕动消失和食管下括约肌不能松弛或松弛不完全，神经解剖学资料证明，食管黏膜下神经丛和肌间神经丛存在退行性变。贲门失弛缓症的诊断较容易，临床表现为吞咽困难、呕吐隔夜宿食和体质下降。X线钡餐检查和食管测压检查是明确诊断的重要手段。下面将贲门失弛缓症的临床诊断报告如下。

1临床表现

表面看来，本症的临床陈诉似与某些其他疾病雷同，但细心的医生不难发现其差别。吞咽困难是贲门失弛缓症最常见的症状，但有些患者仅有模糊的胸骨后不适感，常易被忽视或误诊为“癔球”。贲门失弛缓症吞咽困难的特点是时轻时重，多不呈进行性发展。饮冷水加重，喝热水可减轻。有时患者自己会采取伸脖子、挺胸、双手过头、突然站起等方法来减轻吞咽困难。当疾病发展至食管明显扩张时，吞咽困难反而减轻。常在进餐或餐后发生反食，有些患者在仰卧位睡觉时，反出的食物常弄脏床单。反食常迫使患者垫几个枕头，甚至坐在椅子上过夜，以减轻反食。酷似心绞痛的胸痛，甚至可用硝酸盐类缓解，但与快速进餐关系密切，热饮缓解，冷饮加重为其特点。很少发生呃逆为其临床特点之一。由于食管所在位置及其与气道的密切关系，部分患者可出现咳嗽、咳痰，发生呼吸道反复感染、鼾声乃至吸入性肺炎、肺脓肿。极度扩张的食管压迫临近组织、器官，可发生发绀及声音嘶哑。

2诊断方法选择

2.1胸部X线平片

贲门失弛缓症早期，胸片无异常表现。典型的贲门失迟缓症晚期，胸片示患者心脏右侧有极为宽阔的纵隔。

2.2食管钡剂造影

为本病的基本诊断方法。要获得满意的检查结果，最好先下较粗的胃管抽净潴留物，并对食管加以清洗。如有潴留液，服钡后钡剂下落时在滞留物中漂浮，似纷纷飘落的雪片。典型表现为食管上段有蠕动收缩，卧位时不能再被推进，立位时钡剂充盈食管，可见食管体部远段明显扩张，与近端形成鲜明对照；下食管括约肌(LES)不随吞咽出现松弛，而呈间歇性开放；远端食管光滑变细如鸟嘴状。X线诊断最重要特征是：狭窄部边缘是对称、光滑的，食管壁柔软绝无僵硬感，应仔细观察。部分患者X线胸片可见纵隔加宽及液平(食管内潴留液所致)和肺部非特异改变。日本学者把食管扩张分为三度：I度直径<3.5cm，Ⅱ度3.5～6.0cm，Ⅲ度>6.0cm。早期病变食管未见扩张，但发现食管第一级收缩达主动脉弓水平，以下完全被一种非推进收缩所取代。根据食管外形分为纺锤形、烧瓶形和S形。食管显著延长迂曲呈乙状结肠形，下段呈袋状横卧于横膈上。因食管腔内压增高，有时可见内压性憩室。

2.3上消化道内镜检查

为本病必不可少的鉴别诊断方法。镜检时可见下部食管管腔明显变宽，给人一种“空荡”感，并可见到腔内存留有未消化食物和液体，常影响细微观察；或可见食管腔弯曲变形呈“乙字状食管”(sigmoidesophagus)；或可见到体部食管呈环形收缩。食管下段括约肌持续收缩使食管出口关闭，但给胃镜稍稍柔和加力，镜端可突然“扑通”进入胃腔内，此点与肿瘤等所致狭窄的难以推进感有所不同。内镜检查还可观察到食管壁的一些继发性改变，诸如溃疡、糜烂、炎症等。内镜检查最重要的作用在于通过细微观察与活检，除外贲门部恶性肿瘤的可能，此点对老年患者尤为重要。胃镜进入胃腔后，对胃底、穹窿部反转观察不应省略。内镜超声检查可见食管层次清楚，食管壁可有不同程度增厚，尤其以肌层最为显著。内镜表现为贲门口狭小，上段食管扩张，提示食管下段平滑肌高压带不能松弛。少数贲门癌患者可有类似的形态改变，但超声内镜可以发现异常低回声区，两者在超声内镜下不难鉴别。

2.4食管测压

食管测压能从病理生理角度反映本病特征，是早期诊断或鉴别有疑问病例的有效手段，其特征性改变可出现在X线、内镜等改变之前。因为本病是持续性的，故测压检查不难得出有意义的结果。贲门失弛缓症测压所见的特征性改变为：①体部食管缺乏蠕动；②吞咽时LES松弛不完全，LES呈现高压状态。可供诊断时参考的改变还有：食管腔内基础压升高，出现等压波形等。必要时，测压术还可为药物诱发(缓解)试验提供客观依据。如以测压所见特征性改变为确诊标准，食管X线钡剂造影可以诊断出63％的病例，单用上消化道内镜能确诊者不到33％，可见放射线法与内镜法并非为特异诊断方法，少数情况下，食管测压甚至也不是惟一诊断方法。

2.5食管通过时间测定

常用方法有吞咽食管通过时间、放射性核素食管通过时间和钡剂食管排空指数测定，上述几种检查方法可以判断食管运动是否正常，了解食管运动功能的治疗后效果。

3鉴别诊断

3.1假性失弛缓症(pseudoachalasia)

易发生于年龄较大的患者，症状发生突然，早期即可出现消瘦，主要是由于肿瘤浸润造成的功能损害。这种损害可以和真正的贲门失弛缓症完全一样，甚至占到食管测压术诊断为“贲门失弛缓症”病例的5％。文献报道此类肿瘤胃癌(特别是贲门胃底癌)为常见，其余还有胰腺癌、前列腺癌、支气管源性癌与恶性淋巴瘤。严重的反流性食管炎或食管消化性溃疡造成的纤维化亦包括在内。因此，应进行详尽的体检和针对性的特殊检查(如CT、MRI、超声或内镜)，以求查出原发病灶的证据。如前所述，细致的内镜检查必不可少(包括高质量与足够数量的活检标本)。假性失弛缓症时胃镜前端通过结合部时阻力较大，甚至无法进入，此时切忌强行进入。作出贲门失弛缓症诊断前，切记除外假性贲门失弛缓症的可能。

3.2结缔组织病

不少结缔组织病，如硬皮病、红斑狼疮、皮肌炎、淀粉样变及混合性结缔组织病，都可出现不同程度的吞咽困难、胸痛、反食等症状，甚至X线检查时还可发现食管蠕动缓慢、不规则乃至食管扩张，但是无远端食管固定性狭窄。此类疾病共同的临床特征有长期不规则发热、关节痛，不同程度的皮肤、内脏损害，病程缓解和加剧交替，免疫球蛋白增高，狼疮细胞阳性等。细心的医生应当能发现这些结缔组织病的诊断线索，食管测压有助于鉴别诊断。

参考文献

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