下肢深静脉血栓形成的伤残鉴定1例

下肢深静脉血栓形成的伤残鉴定1例

万佳丛瑞娟王代鑫谢丹

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湖南省人民医院司法鉴定中心湖南长沙410005

【关键词】下肢深静脉血栓；法医临床；伤残鉴定

被鉴定人廖某，女，20岁，2014年1月9日因交通事故致双下肢多处损伤。受伤当日临床检查：右下肢呈外旋畸形，大转子周围扪及骨擦感。左腘窝处有一长15cm创面，近端内侧潜行剥脱。1月9日CT示：右股骨粗隆间骨折，左足多发骨折。临床予行右股骨转子间骨折切开复位植骨内固定，左大腿清创植皮术等治疗。因双下肢水肿、胀痛，6月17日彩超检查：双下肢深静脉管壁透声差，考虑血栓形成。予以改善循环，抗血小板聚集，稳定斑块治疗。出院诊断为：双下肢深静脉血栓。无静脉炎、静脉曲张、糖尿病、高血压等病史。2014年7月28日法医检验所见：双下肢均呈凹陷性水肿，水肿范围波及双大腿及小腿，皮肤发亮，双侧髋关节、膝关节、踝关节活动均部分受限，下蹲动作不能到位，行走时双下肢有胀痛感。

讨论下肢深静脉血栓形成，因无有效侧枝循环建立，静脉瓣膜功能不全，引起下肢水肿，导致患者生活质量下降[1]。《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）和《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）中均无下肢静脉血栓伤残评定的专门条款，司法鉴定活动中，该类案件伤残鉴定结论容易引发争议。

经典Virshow静脉血栓形成三大因素：血液流动滞缓、血管管壁损伤、血液高凝状态。国外有文献报道，单一因素不会致病，同时具备以上两个及以上因素综合作用发病[2]。本例系年轻女性伤者，创伤后卧床制动，静脉回流滞缓，同时创伤后细胞因子释放，凝血因子释放和暴露使血液处于高凝状态[3]，加之临床止血用药，使之具备下肢深静脉血栓形成条件。另外受伤前无静脉炎、静脉曲张、糖尿病、高血压等引起静脉血栓自身疾病史。结合血栓形成与外伤时间关联性分析，认定其双下肢深静脉血栓形成与交通损伤存在直接因果关系。

关于下肢深静脉血栓及后遗症如何评残，目前尚无统一评定方法。有专家认为，可根据下肢深静脉血栓形成后静脉栓塞程度进行伤残评定[4]。但笔者认为，肢体水肿侵袭关节，造成一定程度关节活动障碍，影响日常活动，故还应结合肢体功能及日常活动情况，按照伤残等级划分依据，比照标准中相近条款进行伤残评定。本例伤者交通损伤后，双下肢深静脉血栓形成并水肿，双下肢大关节活动部分受限，下蹲动作不能到位，行走时双下肢有胀痛感，日常活动能力严重受限，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）中附则5.1条、附录AA9条及第4.9.9.i）条，评定为玖级伤残，鉴定依据较为充分，鉴定结论客观、合理。

为避免司法鉴定实践中，下肢深静脉血栓形成伤残鉴定案件的鉴定结论引发争议，建议在以后新标准制定及修改中，针对下肢静脉血栓及其后遗症写入专门伤残评定条款。

参考文献：

[1]冯友贤主编.血管外科学[M].第2版.上海：上海科技出版社，1992：44-47，531-559.

[2]ClarkRS，KochanekPM，ChenM，etal.IncreaseinBcl-2andcleavageofcaspase-3inhumanbrainafterheadinjury[J].FASEBJournal.1999，13：813.

[3]王正国主编.创伤学基础与临床[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006，557-559.

[4]王建国，周从禹，周国庆.3例深静脉血栓形成的法医学评定[J].中国法医学杂志，2006，21（2）：112-113.