产后出血的治疗分析

产后出血的治疗分析

李菊霞

李菊霞（山西省晋城市泽州县妇幼保健院048000）

【摘要】产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。产后出血大多发生于产后2小时之内，仍然是目前产科严重的并发症及我国孕产妇死亡的主要原因之一，如果没有得到及时的救治，就会直接威胁到孕产妇的生命。其发病率占分娩总数的2%-3%，由于分娩时测量和搜集失血量存在一定的困难，估计其失血量一般偏少，而实际的产后出血发病率更高。所以说成功地控制产后出血，降低其发病率和死亡率的关键，在于及早预防及制定实时，正确的治疗方案。

【关键词】产后出血治疗

【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0084-02

1资料与方法

1.1一般资料本组资料为我院收治的59例，年龄为19岁～40岁，其中19～22岁3例，23岁～30岁45例，31岁～0岁11例，初产妇29例，48例有流产、引产史。

1.2临场表现胎儿娩出后24小时内阴道有活动性出血，超过500ml为产后出血。发生在分娩24小时后，产褥期内的子宫大量出血为晚期产后出血。测量失血量有三种:称重法、容积法和面积法。产后出血原因主要为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍。由原因不同而临床表现各不相同。

1.2.1子宫收缩乏力出血表现为子宫质软，宫底升高，轮廓不清，阴道出血为间歇性暗红色，有凝血块，宫缩差时血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道出血量不多，但按压宫底时有大量血液和血块流出，产妇可迅速出现休克症状。

1.2.2软产道裂伤出血表现为胎儿娩出后持续性的阴道出血,色鲜红,可自凝,主要有宫颈裂伤、阴道裂伤和会阴裂伤。

1.2.3胎盘因素表现为胎儿娩出后10分钟胎盘尚未娩出，阴道大量出血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘娩出前后阴道流血较多，血暗红，伴凝血块。

1.2.4凝血功能障碍主要表现为产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难，全身多部位出血时，要根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测做出诊断。

2产后出血的处理

产后出血的处理原则主要是针对原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，预防感染。

2.1子宫收缩乏力的处理原则主要是加强宫缩，控制失血性休克。宫缩乏力时要注意较多血液积聚于宫腔中，但是阴道出血量较少，产妇出现失血过多症状。

2.1.1按摩子宫：一种为术者一手的拇指在前,其余四指在后,在下腹部按摩并压迫宫底,挤出宫腔内的积血,均匀而有节律的按摩,直到宫缩恢复正常。另一种为腹部-阴道双手压迫子宫法：一手握拳至于阴道前穹隆，顶住子宫前臂，另一手自腹壁按压子宫后壁时子宫前屈，双手相对紧压子宫并按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩为止。

2.1.2药物治疗：（1）缩宫素能够选择性的兴奋子宫平滑肌,既能增加子宫平滑肌的收缩平率，又能加强其收缩力。具有起效快，副作用少，价格便宜，是预防产后出血促使子宫收缩药的首选。一般总量控制在40u/日，反复多量使用会因缩宫素受体饱和而影响其效果，再用无效，反而会使副作用增加及其高血压和抗利尿作用而导致水中毒。10u加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。必要时缩宫素10u直接宫体注射。（2）米索前列醇为合成的前列腺素E1的衍生物，它可以增强子宫平滑肌的收缩，同时还能使子宫肌层缩宫素受体增加，口服有效吸收好，见效快，尤其适用于缩宫素疗效不佳时，与缩宫素合用效果更好。口服30分钟达血浓度高峰，也可肛塞，每次400～600ug。血浆药物的清除半衰期为90分钟，持续时间长。（3）卡前列甲脂栓，也叫15-甲基前列腺素PG2ɑ，是人工合成的前列腺素F2ɑ的衍生物，主要靶器官是子宫，对子宫平滑肌有强烈的收缩作用，可用于宫缩乏力引起的产后出血，我们通常是1mg舌下含化或直肠给药。（4）卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素F2ɑ的（15S）-15甲基衍生物，它作为钙离子载体，可增加钙离子通过肌细胞膜的反流量促使机制网库钙离子的释放,提高细胞内钙离子浓度。它可抑制腺苷酸环化酶，阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆钙离子浓度，促发肌原纤维的收缩。其剂量为259ug，做深部肌注，用于治疗子宫收缩乏力导致的难治性产后出血。常见不良反应是恶心、呕吐、腹泻，偶有体温升高。缺点就是价格比较昂贵。（5）葡萄糖酸钙能增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。钙离子（Ca2+）在肌肉收缩中起重要作用，且钙离子是凝血因子Ⅳ,在多个外源性凝血环节上起促凝作用，同时可促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭，促使血栓形成，减少产后出血。

2.1.3手术治疗：（1）宫腔填塞压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者持卵圆钳将特制宽纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填紧宫腔，压迫止血。24小时后取出纱布条，取出前静滴缩宫素10u，并给予抗生素防感染。（2）动脉结扎术。包括子宫动脉上支结扎、髂内动脉结扎、和盆腔血管结扎。（3）血管介入性治疗。需在医学影像设备引导下，行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉而达到止血效果。栓塞剂于2-3周后吸收，血管复通。此种方法可保留子宫，但对技术要求较高，临床使用仍受限制。（4）B-Lunch缝合术是一种新的控制产后出血的缝合方法，尤其适用于剖宫产手术中子宫收缩乏力性的产后出血，避免了子宫切除。（5）子宫次全切或子宫全切术。经保守治疗无效出血不能控制，生命受到威胁时，应当机立断，行子宫切除术。术中根据情况行子宫全切术或次全切术。

2.2软产道裂伤引起的产后出血要彻底止血,按解剖层次逐层缝合。宫颈裂伤多在两侧，＜1cm无活动性出血不需要缝合，＞1cm有活动性出血则应缝合。阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度：Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已撕裂，直肠粘膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠、阴到完全贯通。修补时要按解剖层次缝合，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。

2.3胎盘因素。胎盘剥离后滞留宫腔应作阴道及宫腔检查，胎盘剥离则立即取出，若为胎盘粘连则行徒手剥离胎盘，若剥离困难疑有胎盘植入则即强行剥离，应手术治疗。胎盘胎膜残留则行钳刮术。

2.4凝血功能障碍引起的产后出血则要尽快输血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。

3结果

59例产妇经过处理出血得到控制，均治愈出院。

4讨论

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多及失血引起休克等相应症状及体征。胎儿娩出后立即发生阴道出血，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟发生阴道流血考虑与胎盘因素有关；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力，持续的阴道流血无凝血块多为凝血功能障碍。但有下列情况时要注意；产妇精神过度紧张；过度疲劳；使用过多镇静剂；多胎；多产；巨大儿；羊水过多；严重平血；妊高征；子宫畸形；子宫肌瘤；前置胎盘；膀胱过度充盈；有产后出血史等。这些因素也可影响子宫收缩，引起大出血。

5预防

预防产后出血应从孕前、孕期开始，定期产前检查，筛查高危因素，积极治疗妊娠合并症及并发症，正确处理产程，加强产后观察，减少产后出血量。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2007;205.

[2]曹泽毅.中华妇产科学.第一版.北京;人民卫生出版社.1999:835837.