麻醉术前评估

麻醉术前评估

沈隽李东来通讯作者

黄石市爱康医院湖北黄石435000

麻醉术前评估作为围术期患者管理的临床基础和工作框架，可降低患者围术期并发症的发病率并改善临床结局。术前评估主要是获取患者现病史和既往史中有价值的信息，评估手术风险，优化麻醉方案。麻醉术前评估也能减少因手术延期及取消所致的昂贵费用，提高围术期效率。术前评估试图解决以下三个问题：①患者是否处于最佳的健康状况？②术前患者心理或生理状况是否有改善的可能或必要？③患者是否需要接受对围术期产生影响的药物治疗？为确保降低患者麻醉风险，需了解增加围术期麻醉风险的因素，并尽力消除这些因素。麻醉医师是围术期医学专家，也是术前评估医师，能够真正评估与麻醉相关的风险。麻醉医师可于术前进行有针对性的临床检查，制订医疗干预和优化方案；讨论围术期护理和术后镇痛方案；交待麻醉风险，并获取知情同意。术前评估给操作者自信，不会对患者的意外状况感到惊讶；术前评估也给患者信心，使他们了解医护人员是针对个人情况给予治疗。术前患者教育和面对面访视能极大地减少患者对围术期麻醉过程的焦虑和恐惧。

关键词：麻醉药物治疗

中图分类号R614文献标识码A

一、麻醉前探视与检查

（一）复习病史

复习全部住院病史记录，现病史、既往史、手术史及麻醉类型、有无麻醉相关并发疰病。现病史提供患者手术的原因及方案，了解患者的外科情况以及与此次患病相关的既往治疗。确认疾病的严重程度、疾病稳定性及计划治疗方案。既往手术史可反映患者或家属的恶性高热史或可疑恶性高热史。同时要对全身各个器官系统进行全面回顾。例如，询问患者是否曾有心、肺、肾、肝或神经系统的疾病，是否有肿瘤、贫血或出血性疾病，是否由于任何原因住过院，近期或既往是否使用违禁药品等。系统回顾尤其有助于发现某些症状从而找出未

曾诊断的疾病。

（二）全身状况

观察患者有无发育不全、营养不良、贫血、脱水、水肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖。了解患者是否吸烟、饮酒，活动耐量如何。判断患者的心肺代偿能力有助于指导进一步的麻醉评估和预计围术期并发症。运动或工作活动可以通过计算活动时消耗的氧气体积来衡量，并采用体力活动代谢当量(metabolicequivalent，METs)进行量化(表1-1-1)。缺乏运动会增加罹患心脏病的风险。与此相反，心肺疾病也会削弱运动能力。如，外周血管病患者因跛行活动受限，缺血性心脏病患者由于劳累时气短或胸部不适而减少活动。无法进行平均强度运动(4～5METs)的患者有出现围术期并发症的风险。

（三）精神状态

观察患者是否紧张，估计其合作程度。询问患者对手术和麻醉有何顾虑及具体要求，酌情进行解释和安慰。遇有明显精神症状者应请精神科医师会诊并治疗。

（四）器官功能及化验检查

全面了解患者的心、肺、肝、肾、脑等器官的功能状况，有无高血压、冠心病、瓣膜病、糖尿病等，有无近期心绞痛发作和心律失常；心血管疾病用药情况及疾病控制情况。是否有呼吸困难、肺气肿、气管炎、哮喘、结核；是否有肝硬化、肝炎、黄疸、肾结石、肾衰竭、透析、反酸、胃灼热、胃溃疡。注意血液化验等常规检查的结果。对拟行复杂大手术的患者或常规检查有明显异常者，以及合并各种内科疾病时需进一步做有关的实验室检查和特殊功能测定，包括胸部x线检查、肺功能测定、心电图、心功能测定、凝血功能检查、动脉血气分析、肝功能检查、肾功能检查、基础代谢测定及内分泌功能检查等，必要时请有关专科医师会诊。

（五）体格检查

麻醉前体格检查至少应包括生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、身高和体重。体重指数(bodymassindex,BMI)根据身高和体重计算：BMI=Wt(kg)/Ht(m)20BMI≥40为极度肥胖，30～39.9为肥胖，25～29.9为超重。BMI增加预示了气道问题，并且是发生心脏病、肿瘤和糖尿病等慢性疾病众多相关因素之一。

从麻醉医师的角度来讲，查看气道情况是体格检查中最重要的部分。如果缺少气道评估和管理的专业培训，非麻醉医师很难做出充分评估。气道评估包括张口度、Mallampati分级、颈部活动度、甲颏距离、颈部长度、颈周径、有无浓密的胡须等；并注意有无小下颌、牙齿松动、义齿、面型畸形。了解是否存在困难插管史、鼾症及呼吸睡眠暂停史等；拟插双腔管的患者还需参阅CT片判断气管及左右主支气管情况。Mallampati分级方法：让患者头处于自然位张大口，尽量伸舌但不发音。I级：软腭、咽门、整个悬雍垂均可见；Ⅱ级：软腭、咽门和部分悬雍垂可见；Ⅲ级：部分软腭和悬雍垂可见；Ⅳ级：只可见硬腭。肥胖、高血压和较大颈周径（无论性别大于60cm）预示着发生睡眠呼吸暂停的可能性增加，同样也会增加面罩通气和插管的困难。

（六）手术情况

向手术医师了解手术目的、部位、切口及切除脏器范围，手术难易程度，预计出血量，手术需时长短和手术危险程度，以及是否需要特殊的麻醉技术（如低温、控制性低血压等）。

二、病情评估分级

根据麻醉前访视结果将各种信息综合分析，对患者的全身情况及麻醉耐受力做出较全面的评估，决定是否还需要作进一步的检查和专科医师会诊。美国麻醉医师协会颁布的患者全身体格健康状况分级标准(AmericanSocietyofAnesthesiologistsPhysicalStatusclassification,ASAPS)，见表1-1-2。第1、2级患者的麻醉耐受力一般良好，麻醉经过平稳；第3级患者对接受麻醉存在一定的危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中相麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施积极预防。第4、5级患者的麻醉危险性极大，充分、细致的麻醉前准备尤为重要。

三、麻醉前一般准备

（一）精神状态准备

手术患者多数有恐惧、紧张和焦急心理，可致中枢神经及交感神经系统过度兴奋。为此术前应尽可能就有关麻醉和手术的相关问题向患者作具体解释。对过度紧张而不能自控的患者术前可服用适量安定类药物。

（二）胃肠道准备

择期手术中除用局麻做小手术外，不论采取何种麻醉方式均需常规排空胃，以防止术中或术后反流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为4～6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可使胃排空显著减慢。为此，成人一般应在麻醉前至少8小时开始禁饮禁食，以保证胃彻底排空。3岁以上小儿同成人；3岁以下小儿术前也应禁食肉类脂肪类固体食物8小时，配方奶6小时，母乳4小时，清水2小时。

（三）膀胱准备

患者送入手术室前应排空膀胱，以防止术中排尿和术后尿潴留，对盆腔或疝手术则有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重患者或大手术需于麻醉诱导后放置导尿管以利观察尿量。

（四）口腔准备

对预行气管内插管全麻的患者要留意口腔及牙齿的情况，进手术室前应将活动义齿摘下以防麻醉时脱落，或者被误吸入气管或嵌顿于食管，有松动龋齿者应术前向患者交代有牙齿脱落的可能。

（五）治疗药物的检查

对于术前接受药物治疗的患者，麻醉前除检查药物治疗效果外，还应考虑某些药物与麻醉药物之间存在相互作用的问题，以防在麻醉中引起不良反应。例如，皮质激素和抗癫痫药一般都需要继续用至术前；对1个月以前曾服用较长时间的皮质激素而术前已经俘服者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质危象，故术前需考虑恢复使用外源性皮质激素直至术后数天。患者长期服用某些中枢神经抑制药如巴比妥类、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药等均可影响对麻醉药的耐受性可能在麻醉中易诱发呼吸和循环意外。安定类药、抗高血压药、抗心绞痛药等可能导致麻醉中出现低血压，心动过缓，甚至影响心肌收缩力，故需考虑选择合适的麻醉方法和麻醉药物。

（六）术前用药

1．镇静催眠药包括地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、巴比妥类。均有镇静、催眠、抗惊厥作用，对局麻药的毒性有一定的预防作用。巴比妥类药物没有遗忘作用。

2．麻醉性镇痛药吗啡是常用镇痛药，通常术前60～90分钟5～lOmg肌注。也常用哌替啶50mg肌注。

3．抗胆碱药可松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌。常用阿托品(0.4～0.8mg肌注，或半量静注)和东莨菪碱(0.3～0.4mg肌注或静注)。

4．H2受体拮抗剂用于易发生反流误吸的患者如孕妇、食管裂孔疝患者、肠梗阻患者和肥胖患者，可减少胃酸，防止误吸。常用药物有西咪替丁(200～400mg口服、肌注或静注），雷尼替丁（150～300mg口服，或50-lOOmg肌注或静注）。

作者简介：

沈隽，黄石市爱康医院，麻醉科副主任医师；

通讯作者：

李东来，黄石市爱康医院，麻醉科副主任医师。