开放手术腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补术118例治疗体会

开放手术腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补术118例治疗体会

杨少军李兆兴（通讯作者）徐学敏邹广思汤敏

杨少军李兆兴（通讯作者）徐学敏邹广思汤敏

（云南省保山市第二人民医院云南保山678000）

【摘要】目的探讨开放手术前入路应用华利普竟美补片行腹膜前间腹股沟疝无张力疝修补术的技术要点及疗效。方法总结我院2011年1月至2013年1月间行开放手术前入路腹膜前间隙无张力疝修补术治疗腹股沟疝118例患者的临床资料。结果本组118例患者，手术时间30-90分钟，平均50分钟，术后尿潴留2例，阴囊积液及血肿各1例，切口疼痛较轻微，无切口感染，无明显异物感等并发症，术后3-6天出院，术后随访1-20个月无复发，无慢性及持续性神经疼痛等。结论应用华利普竟美补片开放手术前入路行腹膜前间隙无张力疝修补术是对腹股沟区全面修补，具有安全可靠、术后恢复快、并发症少、复发率低、操作简单、治疗效果满意，是基层医院治疗腹股沟疝的理想术式。

【关键词】腹股沟疝开放手术腹膜前间隙无张力疝修补

【中图分类号】R628【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0058-02

腹股沟疝是外科常见多发病，治愈唯一方法为手术修补。传统手术如Bassini疝修补术等，术后局部组织张力高，切口疼痛重，组织愈合慢，恢复正常活动及体力活动时间慢，复发率可达10-15%[1]。自1989年Lichtenstein提出无张力疝修补术的概念[2]，各种人工合成补片材料得以广泛应用，腹膜前间隙修补术能覆盖耻骨肌孔，更符合生理解剖结构，越来越受到重视，我院自2011年1月至2013年1月行开放手术前入路腹膜前间隙无张力疝修补术治疗腹股沟疝118例患者，取得了满意治疗效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者118例，男112例，女6例，年龄21-88岁，平均59岁，病程2个月至20年；其中斜疝102例，直疝13例，股疝3例，双侧疝8例，复发疝2例，膀胱滑疝1例，部分患者合并慢性支气管炎，前列腺增生、糖尿病、心脏病等。

1.2方法

1.2.1材料

采用国产华利普竟美补片

1.2.2手术方法

采用连续硬膜外麻醉。切口取自腹股沟韧带中点上方2.0cm至耻骨结节长约5-6cm，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、腹外斜肌腱膜，外侧显露腹股沟韧带及髂耻束，内侧显露腹内斜肌、联合肌腱，下方需将精索与耻骨结节分离超越耻骨结节2.0cm以上，上方显露腹内斜肌及腹横肌。切开提睾肌、游离精索,找到疝囊,如斜疝疝囊大，可将其横断，远端开放，如疝囊不大可整个游离，斜疝在颈肩部、直疝在疝囊基底部切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙、股疝则为切开腹横筋腹后将疝囊由股管推出后处理。钝、锐性分离腹膜前间隙约10-12cm，内环上精索需完成精索腹壁化，要求2.0cm以上，该间隙内侧至腹直肌外缘，上端达内环上精索后，下方达耻骨后及耻骨梳韧带下方，能触及髂血管，缝合疝囊颈，切除多余疝囊组织，将下层补片经疝环口放入游离好的腹膜前间隙充发展平，可吸收线连续缝合腹膜筋膜，内环口留指尖大小。上层补片精索穿出后置于精索后，用可吸收缝合固定几针，下侧缝至耻骨结节并超过其1.5-2cm，内上缘缝至联合肌腱、腹直肌鞘外缘，外下侧与腹膜沟韧带和髂耻束缝合，上方与腹内斜肌及腹横肌缝合。连续缝合腹外斜肌腱膜，依次缝合皮下皮肤。

2结果

本组患者118例，手术时间30-90分钟，平均50分钟。术后6h进食，术后尿潴留2例,阴囊积液及血肿各1例，保守治疗后治愈。切口疼痛轻微，无切口感染、无明显异物感等并发症，术后3-6天出院，术后1-2周均恢复正常活动或轻体力活动，随访1-20个月无复发，无慢性及持续性神经疼痛。

3讨论

3.1腹股沟区生理、解剖要点

随着对疝病理生理、解剖结构研究的深入，我们认识到耻骨肌孔的薄弱是腹股沟区各型疝发生的根本原因[3]，腹股沟手术修补方法亦不断改进和创新。耻骨肌孔在解剖上分上、下、内、外四个边界[4]。上界为大致水平走行的双层结构，即浅层为腹外斜肌，深层为腹内斜肌和腹横肌；下界为髂骨前界，由耻骨梳韧带和耻骨肌覆盖；内侧缘为腹直肌终未部分和其上的锥状肌；外侧缘由髂腰肌和髂耻弓组成。整个耻骨肌孔被腹膜沟韧带分成上、下两部分，上部为斜疝及直疝区域，下部为股三角区域。腹膜前间隙是一个潜在固有的无血管、神经腔隙，仅有疏松结缔组织和少许脂肪，位于腹横筋膜后方，腹膜之前，容易分离[5]。放置补片在此间隙内可对耻骨肌孔全面覆盖，对腹股沟区全面修补，一次性治疗斜疝、直疝及股疝。

3.2开放手术腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补术的技术要点

熟悉腹股沟区耻骨肌孔和腹膜前间隙的解剖，创立足够范围的腹膜前间隙，通过颈肩切开技术打开腹横筋膜,钝、税性分离出直经10-12cm的腹膜前间隙,其中精索腹壁化十分重要。补片放置于腹膜前间隙要充分展平，但放置部位并不是一个平面结构，补片下端应置于耻骨联合后方，外缘应在耻骨上支及髂外血管前方，展平后应1/3在腹股沟韧带下方，2/3在上方，完全覆盖耻骨肌孔，达到对整个耻骨肌孔的全面防御。上层补片固定时下端应超过耻骨结节2cm，应缝合在耻骨筋膜上。手术操作过程动作必须轻柔，避免损伤邻近血管、器官等。止血必须仔细彻底。

3.3补片及术式选择

补片有很多类型，如国产善释D10补片、美国强生公司生产的PHS等，我们选用了国产华利普竞美一体式补片，能有效完全覆盖整个耻骨肌孔，适用于各种类型的腹股沟疝。临床上无张力疝修补术方法很多，腹腔镜疝修补术属于其范畴，但它与开放疝修补相比，技术更难掌握,学习曲线长，医疗费用相对较高，所以其还不能替代广泛应用的开放手术。我们选择开放手术前入路行腹膜前间隙无张力疝修补术是对腹股沟区全面修补，安全可靠，术后恢复快，并发症少、复发率低﹙<1%﹚[6]，学习及操作简单，治疗效果满意,是基层医院治疗腹股沟疝的理想方式。但我们临床手术医师必须重视并发症的预防和处理。

参考文献

[1]肖乾虎.充填式无张力疝修补术在腹外疝应用的几个问题.中华普通外科杂志，2001，16（9）：520-521.

[2]Lichtensteinil,ShulmanAG,Amidpk,etal.Thetemsionfreeher-nioplasty.AMJsung.1989,157(2).188-193.

[3]陈双.腹股沟疝的病理生理.中华疝和腹壁外科杂志.电子版，2010，4（3）：232-235.

[4]陈双.解读《成人腹股沟疝指南（2012年版）》.中华疝和腹壁外科杂志.电子版，2013，2，7（1）：3-5.

[5]江志鹏，陈双等.腹前壁腹横筋膜及其相关结构的解剖现状.中华疝和腹壁外科杂志.电子版，2010，4(1)：69-74.

[6]唐建雄.疝修补术后复发的手术治疗.中国实用外科杂志，2002，22(4)：205-207.