12例子宫颈妊娠保守治疗的临床分析

12例子宫颈妊娠保守治疗的临床分析

袁远霞徐曦杨琴

袁远霞徐曦杨琴（四川省眉山市人民医院妇产科四川眉山620010）

【摘要】目的探讨早期诊断宫颈妊娠、甲氨蝶呤（MTX）联合宫颈诊刮术保守治疗的临床意义。方法回顾性分析我院1998年1月至2010年6月间收治的12例宫颈妊娠的临床资料。结果12例患者有9例是在早孕检查时诊断宫颈妊娠而采取了主动干预措施，2例患者是在外行刮宫术中大出血而行宫颈填塞转入我院后诊断宫颈妊娠，1例患者孕期不规则少量出血、孕11周时突发大出血而到医院抢救治疗。结论妇科检查及彩超检查对宫颈妊娠的早期诊断有重要价值，主动干预治疗比被动抢救治疗效果好，药物联合保守治疗是安全可靠的方法。

【关键词】宫颈妊娠甲氨蝶呤宫颈管诊刮术

【中图分类号】R714.22+6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0051-02

宫颈妊娠（cerbixpregnancy,CP）是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口以下，并在该处生长发育的异位妊娠[1]。极罕见，发病率1：18000[2]。近年来随着药物流产和人工流产率的升高，以及辅助生殖技术的大量应用，本病有增多趋势，若不及早诊治，可引起致命性的大出血[2，3]。本文对我院1998年至2010年共收治的12例宫颈妊娠患者的诊治情况作回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料

我院1998年1月至2010年6月共收治宫颈妊娠患者12例，患者年龄26～39岁，平均年龄34.7岁。孕产次2～6次，均为经产妇，有剖宫产史5例，人工流产或中孕引产史11例，其中1例患者生育3胎，中孕引产2次，2例宫内放置节育环，无一例采用辅助生殖技术。

1.2临床表现

12例均有停经史，停经37～79天，3例患者无明显阴道流血，8例患者有无痛性阴道不规则少许血性分泌物，1例患者不规则阴道少量出血后突发大出血。11例患者无明显下腹疼痛，1例患者感下腹坠胀不适。9例患者在我院门诊检查，做妇科检查、彩超检查发现；2例患者是在院外行人流术，术中大出血后转至我院；1例患者是停经79天，在家突发大出血后由120接回医院抢救治疗。妇科检查以宫颈形状改变为主。9例患者妇科检查宫颈稍膨大，孕囊附着处呈淡紫蓝色，软，表面有或无少量血迹附着，子宫正常大小，质地硬；2例在外做刮宫术患者生命体征平稳，阴道有血块，宫颈填塞纱条压迫，膨大，呈紫蓝色，软，子宫稍大，偏软，轻压痛；1例自发大出血患者入院时呈失血性休克状态，妇科检查阴道活动性出血，宫颈膨大如柱，软，紫色，喷射状出血，宫体软，稍大，因患者已生产3胎，立即抗休克治疗，宫颈填塞纱条暂时压迫减少出血，行急诊子宫全切术，术后病检证实为宫颈妊娠。

1.3辅助检查

9例在我院门诊检查的患者彩超提示：宫颈管膨大，宫颈内口以下有妊娠囊4例（血运丰富），宫颈内有异常回声5例，宫腔内均未见妊娠囊。尿HCG（+），β-HCG值378～6540U/L（正常参考值＜10U/L）。

1.4诊断标准

[1]宫颈妊娠宫颈特异改变，彩超检查显像对诊断有帮助。临床表现常为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大出血，发生在妊娠5周左右。宫颈妊娠的特点为患者多没有痉挛性腹痛。体征表现为宫颈软，膨大呈圆锥状，宫颈外口扩张，呈内陷的小孔状，边缘很薄，充血，有时宫颈外口被血块盖住，内口紧闭，无明显触痛，而子宫正常大小或稍大，硬度正常，宫颈与宫体相连呈桶状甚至上小下大呈葫芦状。彩超检查：①子宫体正常或略大，宫腔空虚，子宫蜕膜较厚；②宫颈膨大如球状，与宫体相连呈沙漏状；③胚囊完全位于子宫颈管内，有时还可见到胚芽或原始心管博动，如胚胎已死死亡则回声紊乱；④宫颈内口关闭，胚胎不超过内口。⑤彩色多普勒超声检查可显示胚胎着床后特征性的滋养层血流，通过确定妊娠部位协助诊断。宫颈妊娠的病理诊断，若为子宫全切除术的患者，其标准包括：①胚胎组织紧密附着于宫颈，位于宫颈内口以下；②附着处可见宫颈腺体，绒毛滋养细胞深入宫颈壁或肌层；③宫腔内无胚胎组织。保守治疗患者清出组织物病理检查见变性坏死绒毛及蜕膜组织。

1.5治疗方法

MTX联合宫颈管搔刮术保守治疗，采取MTX单次肌注20mg，每日1次连续5天[2]，每3日动态监测β-HCG，观察3～10天，若下降不明显，可再次肌注MTX20mg，再监测。待B超提示妊娠囊周围血流信号消失，妊娠囊退缩及血β-HCG滴度呈倍数下降，β-HCG值下子降至100U/L以下后，行宫颈管搔刮术[4]。术后用Foleg导管水囊局部压迫48小时取出。术毕刮出物送病检。同时预防性抗感染，密切观察阴道出血情况，随访β-HCG、彩超。

2结果

除1例患者行急诊子宫全切术外，其余11例患者均采用MTX联合宫颈管搔刮术保守治疗，患者搔刮顺利，出血不多。治疗后第9～21天阴道血性分泌物干净，第7～12天尿HCG转阴，第10～14天β-HCG正常，第15～31天宫颈恢复正常，1～2月患者月经恢复正常。2例在外行刮宫术后出现大出血的病人转到我院后，因查见颈管无明显活动性出血，宫体未长大，就未取纱条，继续压迫止血，在预防感染的同时，肌注MTX72小时取出纱条，宫颈未见活动性出血，余处理同其他9名患者。

3讨论

宫颈妊娠是一种严重类型的异位妊娠，很少见，其发生与反复多次流产、多产、剖宫产、宫内节育器等造成子宫内膜炎症或缺损形成瘢痕有关[5]。宫颈主要为纤维结缔组织成分，平滑肌仅占15%，故血窦开放后难以闭合，出血量大，应用宫缩剂无效[6]。因此，早期诊断尤为重要。早期表现无特异性，常误诊为先兆流产，从而延误治疗时机或是采取盲目人流，不可避免地造成患者大出血，危及生命。所以妇科检查、B超检查对诊断宫颈妊娠有重要价值，同时结合β-HCG值协助诊断。由于宫颈妊娠的发病罕见，至今对该病的处理尚缺统一标准，但总的治疗原则是：一旦确诊后应积极处理，尽快终止妊娠，避免发生致命性大出血。治疗包括子宫全切除术和保守治疗。子宫全切除术，患者丧失生育功能，此方法已很少用。但对于妊娠时间长、出血风险大，已有子女，无生育要求的妇女，或经保守治疗无效，发生无法控制的大出血时，为抢救患者生命，仍需行子宫全切术。保守治疗包括药物治疗、负压吸引术和钳刮术、宫腔镜下胚胎吸取或切除术、选择性动脉栓塞止血术、经腹双侧髂内动脉结扎术、宫颈环扎术等[1]。12例患者中，有2例在外行刮宫术中均出现大出血，所以宫颈妊娠直接行刮宫术不可取。我院对11例宫颈妊娠患者采用MTX联合宫颈搔刮术治疗，术后用Foleg导管水囊局部压迫，一次性清宫干净，术中出血少，无一例失败。在治疗过程中密切监测阴道流血情况，在术前要建立静脉通道、备血、准备好抢救药品，术中准备好填塞纱布等紧急处理措施。宫颈妊娠患者早期诊断、主动干预治疗对患者预后尤其重要。采用MTX联合宫颈搔刮术、术后用Foleg导管水囊局部压迫治疗方法，简便、适用、安全、有效，不但保留子宫，减轻患者的痛苦，而且出血明显减少，值得临床推广应用。

参考文献

[1]谢欢宇,方芳.宫颈妊娠.实用妇产科杂志,2009,25(4):196-198

[2]乐杰.异位妊娠.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008,111

[3]郭枝，白爱红.甲氨蝶呤联合宫颈管搔刮术治疗宫颈妊娠15例分析.临床误诊误治,2010,23(8):740-741

[4]饶永红,张玲.15例宫颈妊娠保守治疗的临床分析.中外医疗,2011,5:56

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:1450

[6]杨越波，沈慧敏，李小毛，等.子宫颈妊娠的临床疗效研究[J].中国实用医药,2007,2(7):34-35