骨折术后并发下肢深静脉栓塞病因诊断和防治进展

骨折术后并发下肢深静脉栓塞病因诊断和防治进展

朱斌

襄阳市襄州区中医医院骨科441000

摘要：下肢深静脉血栓形成是骨科术后严重的并发症，如得不到及时预防和治疗，致残率和致死率较高。随着近年骨科手术患者的危险性越来越受到人们的重视，诊疗技术的发展，深静脉血栓形成危险因素涉及范围较广，诊断，预防和治疗深静脉血栓栓塞病尤为重要。就近几年来对骨科手术后深静脉血栓形成原因，诊断，预防和治疗进展概况进行综述。

关键词：骨折手术后；深静脉血栓；病因；诊断；治疗；预防；进展

下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，堵塞静脉血管引起静脉血液回流障碍造成深静脉功能不全。其好发部位为下肢深静脉是一种严重的骨科手术并发症。如果血栓部分或全部脱落，随血液循环堵塞血管而造成栓塞，可继发致死性肺动脉血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE），是骨科围手术期致残率、致死率高的并发症之一[1]。在我国DVT的患病率及确诊率近年来呈逐年递增的趋势，可见DVT引起的危害范围广而严重，因此探讨其发病原因，采取积极有效的诊疗措施对改善DVT患者的预后有着重要意义。现就相关文献综述如下。

1DVT的诊断

DVT患者未得到及时的诊断和治疗，预后相对较差，因而早期诊断尤为重要，其有效的诊断方式有：

1.1

临床诊断DVT的急性期主要表现有下肢肿胀，疼痛及浅静脉扩张，可伴有不同程度的全身反应，如体温升高和脉率加速（股白肿），若病情发展也可以引起强烈的动脉痉挛而致股青肿。血栓发生在不同的部位可有不同的临床表现，当血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现Homans征和Neuhof征阻性。但是单纯依靠临床症状和体征来诊断DVT是不可靠的[2]，因为许多疾病有类似表现。

1.2

辅助诊断DVT患者的确诊需要辅助诊断提供依据，临床上常用的辅助诊断有：

1.2.1血管超声检查为敏感性、准确性均较高无创性检查，是DVT患者诊断的首选方法，超声检查对中央型DVT诊断的敏感性及特异性均优于周围型[3]，常用的血管超声检查有B超、多普勒超声和彩超，临床上以彩色多普勒超声应用最为广泛。

1.2.2下肢静脉顺行造影此项技术可使下肢静脉直接显影，可有效的判断有无血栓，以及血栓的位置、形态和侧枝循环等情况，被公认为DVT诊断的。金标准”多用于无创检查不能确诊患者及取栓前检查。

1.2.3

D—二聚体检测最适人群为院外的DⅣT低危患者或既往体健者D—二聚体的测定对于DVT的诊断是具有敏感性而缺乏特异性的，该检测结果阴性多可排除DVT诊断。

1.2.4

放射性核素检查利用核素在血流或血块中的浓度改变进行扫描显像，该检查适用于怀疑肺栓塞但无下肢DVT症状和体征的患者，其诊断符合率高达90％。

1.2.5

间接性CT静脉造影术（CTV）和磁共振静脉造影术（MRV）CTV可同时使下腔静脉，盆腔及下肢静脉显像，对DVT的诊断评估更具有整体；MRV具有潜在鉴别新旧血栓的功能，对DVT诊断的敏感度和特异度均较高，对无症状的DVT也有很好的临床应用前景。

2预防和治疗

2.1基本预防

2.1.1

手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜，规范使用止血带；术后早期进行主动规律的锻炼，抬高患肢促进静脉回流，对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身做一些早期、易行的功能锻炼；术后或术中适当补液避免脱水增加血液粘稠度张素萍等；通过术后干预和加强患者主动运动，预防全关节置换术后DVT，效果良好[4]。

2.1.2

药物预防治疗合理应用药物是预防DVT的重要手段，特别是对于DVT高危患者，要及时应用药物预防治疗。夏智昌将70例骨科手术分为治疗组和对照组，结果低分子肝素联合阿司匹林比单纯应用低分子肝素，可有效预防骨科术后DVT的形成。方涛选择168例全髋关节置换术后患者，分别采用中西药2种方法预防治疗，发现单独应用脉络宁防治髋关节置换术后DVT，与低分子肝素钠的疗效近似。近来中医学者认为，骨折可致气血运行不畅，瘀血痹阻经络，营血运行受阻，则水津外溢，聚而为湿，流注下肢发为肿胀；久而水湿内困，郁久化热，则湿热内蕴，浸淫经脉，经脉阻滞，气血凝结或伴寒湿瘀滞最终导致下肢深静脉血栓形成[5]。许建安等给286例病人术后服用活血通络汤；滕居赞等于髋关节置换术后给服桃红四物汤加减；刘光旺等在髋膝关节置换术后给服化瘀消肿汤等中西结合或中药汤剂加减单独运用在临床上都取得满意效果[6]。

2.2药物溶栓和抗凝治疗

2.2.1溶栓治疗已有30多年的历史，主要药物是链激酶、尿激酶等。链激酶具有免疫原性，易发生过敏反应。尿激酶无抗原性，是目前溶栓治疗的主要药物，用量过大易引起严重出血，所以，不能通过追加剂量来维持溶栓效果。溶栓后加用抗凝、祛聚药物治疗效果会更佳。刘霆等选择经下肢多普勒超声检查证实为DVT的患者48例，采用尿激酶25万U加入5葡萄糖注射液500mL，经患肢足背静脉滴入，辅以低分子肝素钙、低分子右旋糖酐、丹参注射液等药物，进行溶栓、抗凝、祛聚等治疗，总有效率为100%[7]。

2.3手术治疗手术取栓是治疗急性下肢DVT形成的有效手段。有报道，发病时间在48～72h内，可作为手术取栓的标准亦有研究认为，应延长至4～7d。董国祥治疗55例DVT患者结果表明，手术治疗明显优于非手术治疗。手术治疗越早效果越好，下肢DVT患者在发病1周内均可接受手术治疗，少数可以延长至10d以内。中心型或混合是手术取栓的适应证。同时，手术取栓术结合溶栓、抗凝、祛聚及支持治疗等，疗效更好[8]。

2.4介入治疗对周围型下肢PVT形成的疗效较好，行下腔静脉滤器植入术后，采用溶栓导管进行腔内溶栓，将溶栓药物直接送达PVT部位，最大限度地发挥溶栓作用[9]。徐凡等选择35例DVT患者，在数字减影血管照影下放置下腔滤器，腔内导管直接插入静脉血栓处，冲击、持续注入尿激酶溶栓，术后采取静脉溶栓、抗凝等联合治疗；未出现肺栓塞等

严重的并发症，总有效率>91.4%。表明腔内溶栓综合治疗DVT疗效好且安全[10]。

总之，下肢DVT形成的临床治疗是一个综合治疗过程，要对具体病例进行分析，选择手术取栓或保守治疗，根据患者基本情况、生命体征及病情，做出正确判断，尽可能减轻患者痛苦，改善患肢功能，提高生活质量。

参考文献：

[1]陈利霞.老年下肢深静脉血栓溶栓治疗的护理13例[J].实用护理杂志，2005，8（21）：21

[2]汪忠镐，张建，谷涌泉.主编.实用血管外科与血管4-A治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：320-323

[3]孙占蜂.姜维良.张英男.等.下肢深静脉血栓形成ABO血型关系的初步研究[J].哈尔滨医科大学学报，2007.41（5）：509—511

[4]侯玉芬，张明，程志新.等下肢深静脉血栓形成320例病因分析[J]中国中西医结合外科杂志，2006.12（3）：214—216.

[5]吴江，王伏生.急性下肢深静脉血栓形成P一选择素与D一二聚体的变化及意义[J].国际外科学杂志，2008.35（7）：460--462.

[6]王铁.肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的放射性核素诊断[J].中华医学杂志.2005.83（4）：548--349.

[7]WashingtonL.OulsunM.CTfor?thromboembolicdisease.CurtProblDiagnRadi01.2005.32（3）：l05--126.

[8]孙葵葵.王辰.深静脉血栓形成的诊断与治疗[J].中华医学信息导报，2004.19（3）：22.

[9]张素萍.全髋关节置换术后预防DVT的护理[J].现代护理，2009，6（3）：87.

[10]郑雪玲，唐海远，兰海妮等人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的防护展[J].现代医药卫生，2007，23（2）：199-201.