血清β-hCG水平与异位妊娠的非手术治疗

血清β-hCG水平与异位妊娠的非手术治疗

曹正王君

曹正王君上海市普陀区人民医院(上海200060)

【摘要】目的探讨血清β-hCG水平与异位妊娠非手术治疗之间的关系。方法综合分析国内外相关资料，结合我院多年在治疗异位妊娠方面的临床经验。结果治疗前，血清β-hCG水平的确定，有利于选择合适的治疗方法；治疗中，监测血清β-hCG水平，有利于判断治疗效果，及时采取有效治疗方法。结论血清β-hCG浓度测定在异位妊娠早期诊断和非手术治疗选择及临床效果监测方面都起到了至关重要的作用。

【关键词】异位妊娠β-hCG期待治疗药物治疗

［中图分类号］R714.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)5-0008-03

异位妊娠（俗称宫外孕）,是指受精卵在子宫体腔以外着床。它是妇科常见的急腹症，是孕产妇主要死亡原因。其发病率约为1:100，输卵管妊娠占95%，其中78%位于壶腹部，其次位于峡部、伞端、间质部。［１］

现今，由于人工流产手术、妇科炎症、宫内节育器及辅助生育等因素影响，其发生率逐步增高，并呈现出年轻化趋势。临床上，多数患者要求避免手术创伤，尽量保留生育能力。于是非手术治疗成为一个新趋势。我们综合分析国内外相关资料，结合我院多年在治疗异位妊娠方面的临床经验，分析总结后得出下文。

1方法

1.1诊断

怀孕妇女出现腹痛，阴道出血，体检子宫正常大小或轻度增大，阴道出血，宫颈举痛（+），腹部可触及肿块，可能是异位妊娠。若出现明显腹痛提示异位妊娠破裂可能，特别是患者出现低血压，肌卫和反跳痛时。但值得注意的是，临床表现和体检结果并不是诊断异位妊娠的依据。Anne研究，多达30%的异位妊娠无阴道流血，10%无腹部肿块，10%盆腔检查(-)。有腹痛和阴道出血但无其他危险因素者，异位妊娠总的可能性是39%。若患者有其他危险因素（如输卵管炎症或手术史；异位妊娠史；宫内注射乙烯雌酚；带环怀孕；不孕症史；腹腔手术史；年龄增加；吸烟等），［２］［３］［４］［５］［６］［７］［８］异位妊娠发生的可能性会上升。

因此，没有任何体检结果可完全排除异位妊娠。在发生异位妊娠破裂和出血前，诊断出异位妊娠,可以防止出血性休克、输卵管过度破坏和输血等危害生命的事件发生。［９］

受精卵着床时开始产生人绒毛膜促性腺激素(hCG)，hCG达25U/L时可被检出，妊娠试验即呈阳性。以后每1.7～2日上升1倍，在排卵后14日达100U/L，妊娠8～10周达峰值50000～100000U/L，以后迅速下降，在妊娠中晚期仅为高峰时10%。由于异位妊娠患者体内hCG水平较正常妊娠时低，故一般hCG测定方法阳性率较低，须采用更为敏感的血清β-hCG放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。异位妊娠者血清β-hCG变化是很好的诊断依据。当间隔48小时血清β-hCG水平升高＜66%，提示宫内妊娠生长异常或异位妊娠。当2日后血清β-hCG水平下降或不能翻倍增加，可以进行诊断性刮宫术。诊刮后12小时血清β-hCG水平下降不足15%，或没有找到绒毛，应该考虑异位妊娠的可能。

国外研究显示，单独血清β-hCG水平对怀疑异位妊娠诊断的敏感性为36%，特异性为65%。Condous等对异位妊娠人群，血清β-hCG浓度的不同区间(>1000U/L、>1500U/L、>2000U/L)在诊断异位妊娠时的精确度做出评估，其敏感性和特异性分别为21.7%和87.3%；15.2%和93.4%；10.9%和95.2%。由此可见，不同区间的血清β-hCG浓度并不能明显地提高人群中异位妊娠的检出率。［１０］Tenorel认为如果血清β-hCG浓度>1500U／L，而超声检查显示宫内无妊娠囊时，则很可能为异位妊娠。［１2］因此，结合经阴道超声和血清β-hCG定量分析是最佳和成本效益率最高的异位妊娠的诊断方法，其敏感性为96%，特异性为97%。［２］［１２］［１３］

1.2治疗

对于未破裂的异位妊娠患者的治疗方法主要有：非手术治疗（期待疗法、药物治疗）和手术治疗。本文主要研讨非手术治疗。

1.2.1期待治疗

1.2.1.1无临床症状或症状轻微；

1.2.1.2输卵管妊娠包块直径＜3cm随诊可靠；

1.2.1.3血清β-hCG＜200U／L，且持续下降。在期待治疗过程中，应注意生命体征，临床表现，并连续进行B超和血清β-hCG监测，随访血常规。［14］

期待疗法的采用不取决于超声下异位妊娠孕囊大小，而是初始血清β-hCG水平，其浓度滴定是一项独立的诊断依据，并且血清β-hCG的趋势关系到治疗成功与否。因此，需要对期待疗法的患者进行持续性血清β-hCG值监测。血清β-hCG水平越高，期待疗法失败的可能性越高。据国外研究，期待疗法有47%～82%的成功率。［２］我院多年临床经验显示，初始血清β-hCG＜1000U/L的患者期待疗法的成功率在88％以上。

1.2.2药物治疗

药物治疗，包括化学药物治疗和中药治疗。化学药物治疗又包括单独使用MTX或MTX联合其他药物使用。

1.2.2.1患者生命体征平稳无内出血情况；

1.2.2.2患者无明显腹痛；

1.2.2.3输卵管妊娠包块最大直径＜3cm；

1.2.2.4血β-hCG＜2000U／L；

1.2.2.5输卵管妊娠保守性手术失败后持续性输卵管妊娠；

1.2.2.6肝肾功能正常，血常规正常，凝血功能试正常。在药物治疗过程中，应注意生命体征和临床表现，并连续进行B超检查和血清β-hCG监测，注意药物毒副反应。［14］

MTX，是一种叶酸拮抗剂，可灭活二氢叶酸还原酶，减少四氢叶酸水平，快速分离裂解滋养细胞。单独MTX疗法包括单剂和多剂疗法。国内外暂无两者的比较研究，但国外研究显示，单剂疗法易导致持续性异位妊娠，副反应较高，效果相对较低。多剂疗法适用于早先使用过MTX治疗滋养层细胞疾病的患者，也是最初被使用的治疗异位妊娠的方法。MTX可以肌肉注射或异位妊娠囊内直接注射。后者局部的药物浓度较高而全身分布较少而且反应较小，但需要在腹腔镜或超声的指引下进行，而且妊娠囊内直接注射给药的治疗成功率低于肌肉注射给药。MTX副反应包括，骨髓抑制和胃肠道中毒反应，主要表现为恶心呕吐，腹胀或腹泻，痉挛性腹痛等，恶心呕吐明显者不能进食，需补液。其他副反应有肝酶上升，皮疹，脱发，口腔炎等。

无论在单剂或多剂MTX治疗中，一旦血清β-hCG水平开始有规律的下降，其水平需要每隔一周至少随访一次来保证浓度稳定下降。异位妊娠的完整过程一般需要2～3周。但当治疗前血清β-hCG水平较高时可能长至6～8周。［３］观察到患者的血清β-hCG下降，仍然需要观察他们的体征，定期重复测定血清β-hCG，直到达到非孕妇女水平。［15］

MTX是治疗异位妊娠的首选药物，同时联合口服米非司酮，也可取得良好效果。米非司酮是一种作用于受体水平的孕酮拮抗剂，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而抑制孕酮的活性，引起脱膜和绒毛变化，内源性前列腺素释放，促进LH下降，黄体液解萎缩，从而使依赖黄体发育的孕囊坏死而发生流产。其给药方法较多，有单次大剂量、多次小剂量。我院近年研究显示，MTX联合米非司酮进行治疗，治愈率为81.3%。经临床试验证明，联合用药具有疗效好、不良反应小等优点，是临床上使用药物治疗异位妊娠的首选方案。

中药杀胚作用较弱，但对盆腔血肿包块、血液的分解和吸收作用显著，而且可以缓解MTX的不良反应。故临床上往往在MTX和米非司酮进行治疗的同时，再结合中药治疗。

1.2.3治疗成功标准和失败指针

1.2.3.1成功标准

1.2.3.1.1B超连续监测盆腔包块缩小达30％；

1.2.3.1.2血清β-hCG水平连续下降或接近正常值；

1.2.3.1.3盆腔积液消失或明显减少；

1.2.3.1.4无腹痛或阴道流血明显减少，生命体征正常。［16］

1.2.3.2失败指针：

1.2.3.2.1血循环不稳定；

1.2.3.2.2腹痛加重；

1.2.3.2.3血清β-hCG快速上升（2天内上升大于53％）等。［３］出现治疗失败或怀疑破裂说明要放弃药物治疗，需手术治疗。使用MTX治疗后连续超声检查是不必要的。因为，超声检查不能证明或预测治疗效果。除非有证据显示异位妊娠破裂。大致上，MTX治疗未破裂的异位妊娠是安全有效的。MTX威胁生命的并发症是很少见。

2结果

Jackie等研究显示，期待治疗与药物治疗或手术治疗相比，再次宫内妊娠的比例为80～88%，复发异位妊娠的比例为4.2～5%，基本相同。另一项研究，药物治疗或手术治疗的再怀孕率为66%(90%成功怀孕，10%再发异位妊娠)，基本相同。经过选择后，使用期待疗法和药物治疗异位妊娠的妇女，只要监测设施齐全，其治疗有效性相同。［５］

使用非手术治疗者的生命质量与手术治疗者相同。在使用废手术治疗的最初几周，患者疼痛、精力、健康状况等较手术治疗差，但16周后，生命质量相同。

国外相关报道显示，约40%被诊断为异位妊娠的妇女愿意选择药物治疗，且90%可不需要手术治疗而获得成功。我院的研究也显示，MTX联合米非司酮治疗异位妊娠效果确切，剂量小，疗程短，是一种较理想的治疗方法。许多成本效率分析偏向使用药物治疗。

3讨论

由以上的研究结果可知，血清β-hCG浓度测定在异位妊娠早期诊断和非手术治疗选择及效果监测方面都起到了至关重要的作用。首先在对患者的诊断方面，血清β-hCG测定结合超声检查可用于早期诊断异位妊娠。其次，在对患者的治疗方法的选择方面，对于血清β-hCG的浓度给出了明确的界定：期待疗法血清β-hCG<1000U／L；药物治疗血清β-hCG<2000u／L。最后，在对疗效的判定方面，血清β-hCG浓度的变化与治疗的成败密切相关，随着初始血清β-hCG水平的升高，失败率上升(治疗的成功率与其浓度呈反向变化关系)；治疗中血清β-hCG值不下降或下降后又上升，是治疗失败的预兆。［18］

因此，在诊断和治疗异位妊娠的过程中，连续规律地监测血清β-hCG浓度是非常必要的。适当地选择病人，期待疗法的成功率接近82%，药物疗法的成功率接近90%，手术疗法的成功率接近92%。［２］非手术治疗和手术的成功率和今后再妊娠情况相似。

参考文献

［１］乐杰主编,妇产科学,2006年6月第6版.

［2］Anne-MarieLozeau,MD,MS,andBethPotter,MD.DiagnosisandManagementofEctopicPregnancy.AmFamPhysician2005;72:1707-14,1719-20.

［3］ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.Medicaltreatmentofectopicpregnancy.FertilityandSterillity2006November;Vol86,Suppl4:96-101.

［4］AminAMilki,SunnyHJun.Ectopicpregnancyrateswithday3versusday5embryo5embryotransfer:aretrospectiveanalysis.BMCPregnancyChildbirth.2003;3:7.

［5］JackieITay,JudithMoore,andJamesJWalker.Ectopicpregnancy.WestJMed.2000August;173(2):131-134.

［6］MatthiasEgger,NicolaLow,GeorgeDaveySmith,eta1.Ectopicpregnancyrateswithday3versusday5embryotransfer:aretrospectiveanalysis.BMJ.1998June13;316(7147):1776–1780.

［7］NorahMvanMello,FemkeMol,AlbertHAdriaanse,eta1.TheMETEXstudy:Methotrexateversusexpectantmanagementinwomenwithectopicpregnancy:Arandomizedcontrolledtrial.BMCWomen’sHealth2008,8:10.

［8］TenoreJI.Ectopicpregnancy.AmFamPhysician,2000,61(4):1080.

［9］SeemaMenon,MD,JohnColins,MD,adKurtT.Barnhart,MD,MSCE.Establishingahumanchorionicgonadotropincutofftoguidemethorexatetreatmentofectopicpregnancy:asystematicreview.FertilityandSterillity2007March;87(3):481-484.

［10］SAObed.DiagnosisofUnruptureEctopicpregnancyisStillUncommoninGhana.GhanaMedJ.2006march;40(1):3-7.

［１1］KristiinaRullandMarisLaan.Expressionofβ-subunitofhumanchorionicgonadotropingenesduringthenormalandfailedpregnancy.PMC2006March20.

［１2］AshisKSau,specialistregistrarinobstetricsandgynaecology.DiagnosingsuspectedectopicpregnancyCanweoffercompletelynon-surgicalmanagementforectopicpregnancy?BMJ.2001March31;322(7289):793.

［１3］WillemMAnkum,seniorlecturer.DiagnosingsuspectedectopicpregnancyHCGmonitoringandtransvaginalultrasoundleadtheway.BMJ.2000November18;321(7271):1235-1236.

［１4］张惜阴主编,实用妇产科学,第2版,北京;人民卫生出版社,2007:165-180.

［１5］JacqueL.SlaughterandDavidA.Grimes,MD,SanFrancisco,California.MethotrexateTherapyNonsurgicalManagementofEctopicPregnancy.WJM,1995March;Vol162,No.3.

［１6］易德枝.MTX+米非司酮治疗异位妊娠60例分析.中国误诊学杂志2007年1O月第7卷第24期.

［１7］周昌仙,曹华.MTX治疗早期异位妊娠的评价.中国伤残医学2008年16卷第一期.

［１8］CondousG,KirkE,LuC,eta1.Diagnosticaccuracyofvaryingdiscriminatoryzonesforthepredictionofectopicpregnancyinwomenwithapregnancyofunknownlocation.UltrasoundObstetGynecol,2005,26(7):770．