21例晚期糖尿病足截肢的特点

21例晚期糖尿病足截肢的特点

衡代忠

衡代忠成都市大邑县中医医院（四川大邑611330）

［中图分类号］R857.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)5-0011-03

世界卫生组织1999年对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。国内对糖尿病足的称谓是指因神经病变失去感觉和因组织缺血失去活力且合并感染的足。据统计80％的糖尿病足病人最终需要截肢，其截肢比率是非糖尿病人的15倍多。85％的糖尿病患者截肢起因于足溃疡，个别病例一旦行膝以上截肢，1年内死亡率达30％。目前，对糖尿病足早、中期患者一般先采取局部换药、高压氧、血管搭桥、介入或干细胞移植等治疗；而累及深部组织坏死且感染严重或合并有骨髓炎等晚期病例则只好采取截肢手术［１，２］。我科自2003年以来，收治21例需截肢或截趾的糖尿病晚期下肢溃疡坏疽病人，术后经合理用药、监控和调整血糖，加强换药等处理，切口愈合良好，报告如下。

1临床资料

21例截肢病人中，男14例，女7例。年龄37～82岁，平均59.6岁。截肢术式为小腿中下1/3截肢5例，其中左侧2例和右侧3例；足中部截肢9例，左侧6例和右侧3例；足趾截趾7例中第二足趾3例，第四足趾2例和第五足趾1例，其中左侧2例及右侧5例。21例中有3例为第一次截趾术后1～4年二次截肢。

2手术方法

以足部中段截肢术为例简述如下：术前根据缺损部位和面积设计背短底长皮瓣并画好设计线。仰卧位，持续硬膜外麻醉显效后于皮瓣设计线切开患足皮肤，解剖出足背动、静脉分别予以结扎；自近端直接切断神经、筋膜和肌腱，显露出跗跖关节予以离断。然后将足底的跖内、外侧动静脉游离出并予以结扎，同样自近端切断神经及肌腱，但要保留部分肌肉使保留的肢体残端略丰满，有利术后外形及耐磨；清洗切口检查无活跃出血后，全层间断定点缝合皮瓣，皮瓣近端两侧各放置橡皮引流片一条，敷料加压包扎。

3结果

21例病人中18例获得随访，随访时间6月～6年。18例中14例切口一期愈合；3例切口遗有少许渗出，经1～2周换药愈合；1例经再次手术治愈。

4讨论

4.1诱发因素

糖尿病足是糖尿病人因周围神经病变，使足部失去感觉,并出现畸形和血管病变，导致足部缺血，局部组织失去活力，此时容易招致严重的损伤、溃疡、坏疽及感染，最后有部分患足需要截肢的足部病理变化。糖尿病导致下肢截肢的病理基础是下肢神经病变和血管病变，某些诱因的作用最终导致下肢截肢。除下肢动脉血管急性阻塞性或闭塞性病变导致下肢截肢时血管病变可以作为下肢截肢的单一原因外，绝大多数下肢截肢是多种因素共同作用的结果。多种因素共同作用最终导致截肢最典型的情况为，足部神经病变加上最初的微小创伤导致足部皮肤溃疡久治不愈(超过6周)，如果再继发感染加重组织坏死最终只有截肢，这种情况导致约72%的病人下肢截肢。糖尿病下肢截肢率随病程的增加而增高，血糖控制不满意者下肢截肢的危险性也明显增加。既往有下肢截肢史者再次截肢的危险性显著增加，而且其长期存活率也显著降低，本组病例有3例为再次截肢。

吸烟是糖尿病神经病变和血管病变发展加重的独立危险因素。吸烟可以增加胰岛素抵抗，导致血糖升高；吸烟可以影响血液流变学，使血液粘度增加，同时烟草中的尼古丁也是一种血管收缩剂，可致血管痉挛，导致下肢血运障碍。

4.2防治知识

依据以上病理基础，对糖尿病患者除控制血糖外，足的保健尤其重要，因为一个小小的破口就可能危及生命。因此，大力普及糖尿病足的防治知识刻不容缓。据国际糖尿病联盟估计，全世界70%的下肢截肢是因为糖尿病引起的。截肢不仅会威胁病人的生命，使病人丧失独立生活和劳动能力，还会引发其它一系列心理和社会问题，造成患者终身痛苦。糖尿病患者一生中大约有5%～15%的病人面临下肢截肢的危险［３］。糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15～17倍。足部溃疡中约60%为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%系混合性溃疡。下肢截肢给病人、家庭和社会造成沉重负担。然而至少50%的下肢截肢是可以预防的。因此，及早识别危险因素即早期预防，早期检查、早期干预找出高危人群并加强糖尿病教育和足部护理是预防下肢截肢的关键，其中重视预防糖尿病是避免截肢不幸发生的根本所在。对于糖尿病患者，应该每年到医院接受1～2次较系统的足部检查，包括足背动脉搏动情况、足底神经检查以及皮肤有无裂开、颜色变化、感染、趾甲状况等。

糖尿病足因神经病变致使患足的感觉减退或消失，妨碍患者对一些不合适的因素进行调整，如袜子过紧或鞋子过小、洗脚水过烫等；神经病变又会引起患足的肌肉萎缩，导致患足发生畸形而容易受到损伤。下肢缺血则使已有溃疡难以愈合，缺血本身又是造成皮肤溃疡的原因。糖尿病患者，尤其是血糖监控不好者，体质差，抵抗力弱，很容易被感染。一旦发生感染，往往难以控制。糖尿病患者平时应注重足部的保健，配合应用降糖药、控制饮食等方法，来延缓糖尿病足的发生。

4.3具体措施

4.3.1首先强调糖尿病人一定要注意保护自己的脚，最好每天都要检查脚和鞋，如检查鞋里面有没有磨损、突起或异物等。脚部有任何异常，比如红肿、溃疡、畸形，都要及时去医院进行治疗，切莫拖延酿成大祸。

4.3.2每晚最好用温水洗脚，注意趾间皮肤清洁、干燥，洗脚时先用手试水温再下脚。主要原因是糖尿病人由于末梢神经病变，感觉迟钝，对温度不敏感，洗脚时如用过热的水，容易造成患足烫伤。

4.3.3应告诫患者及亲属剪趾：甲时勿用力过猛和撕扯，以免伤及甲床、甲沟，一旦损伤撕破要及时用酒精、碘酒等消毒液消毒，注意修平甲缘，不要修剪过短。

4.3.4糖尿病足患者应穿着质地柔软、吸水性、透气性良好的棉、麻质地的袜子，不宜穿过紧或过硬的鞋，避免磨破皮肤，并且鞋袜应经常更换。糖尿病足患者首选运动鞋。为了更好的保护脚部，糖尿病人也可以穿特制的鞋，但是其费用昂贵，没有条件的，不妨以质量好的运动鞋代替，运动鞋对脚的贴合度、舒适度比较高，而且前面足够宽松，适合脚部减压，鞋底相对厚一些，鞋帮也比较高，对足底和脚踝都有很好的保护。

4.3.5平时注意足部保暖，坚持小腿及足部适当的运动以改善下肢血液循环，促进新陈代谢，提高机体对胰岛素的敏感性，增加肌肉和组织对葡萄糖的利用，达到预防糖尿病足的目的。使缺血的程度减轻，防止肢体坏疽。也可使用足部和下肢保健按摩器材改善下肢和足部微循环。

4.3.6注意戒烟、减肥。吸烟能使血管进一步收缩，是造成糖尿病足的重要原因。肥胖者要减轻体重，以减少对脚的压力，保证下肢血液供应充足。另外，减肥有利于改善高血压及血脂紊乱，减轻动脉粥样硬化的程度，间接减少糖尿病及糖尿病足的发生。

4.3.7根据我科经验，对已发生较浅表溃疡或累及部分深层组织时，可采用中西医结合疗法、局部加强换药或高压氧等治疗，创面肉芽新鲜时及时采用植皮或皮瓣转移修复创面，如此尚可以让大部分患者免除截肢的痛苦。

4.4截肢注意事项

4.4.1设计截肢皮瓣时皮瓣边缘与溃疡或溃疡边缘色素沉着皮肤最好要有2～5厘米宽距离，足底的皮瓣应长于足背约3～5厘米，便于缝合时足底较厚的肌肉部分包住跗趾关节离断后的骨外露和有利于相对无张力缝合后切口的愈合。

4.4.2术中切断神经时应用锋利的刮胡刀片快速切断可以避免或减少术后患肢神经瘤形成。

4.4.3作跗趾关节离断后，将跗骨背侧用骨凿凿成斜坡状并用骨凿凿光滑有利于术后切口愈合和患肢残端功能与外形的恢复，本组病例中行足中部截肢9例按此处理效果满意。

参考文献

［１］郑鑫，张凡，张银刚.糖尿病足治疗的进展.美中国际创伤杂志，2006，5（4）：46～47

［2］武宝玉，袁申元.糖尿病下肢截肢的危险因素.中国慢性病预防与控制，1999,7（6）：287～289

［3］李超英，任智，姜健．糖尿病足的诊治进展.心肺血管病杂志，2005，24（1）：63～64．