B超引导下超声碎石术治疗上尿路复杂性结石213例临床分析

B超引导下超声碎石术治疗上尿路复杂性结石213例临床分析

徐海亮1卢学仁1张雪培2#

徐海亮1卢学仁1张雪培2#

(1驻马店市中心医院泌尿外科河南驻马店463000；2郑州大学第一附属医院泌尿外科河南郑州450052)

【中图分类号】R693.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0041-03

【摘要】目的探讨B超引导下经皮肾镜瑞士EMS-Vario混合动力碎石清石系统超声碎石术213例的手术治疗方法和临床体会。方法回顾分析B超引导下经皮肾镜瑞士士EMS-Vario混合动力碎石清石系统超声碎石术治疗213例上尿路复杂性结石的临床资料。其中男129例，女84例，年龄15～68岁，平均44.5岁。结果手术均获成功。所有患者均未输血，无腹腔脏器损伤、膈肌损伤等并发症。术中结石总清除率达85.4%，B超引导下经皮肾镜瑞士EMS-Vario混合动力碎石清石系统碎石术治疗上尿路复杂性结石具有安全、高效、出血量少和术后恢复快等优点，有取代传统开放手术取石的趋势，可作为治疗肾、输尿管上段结石的首选方法，值得有条件的医院推广应用。

【关键词】经皮肾镜超声碎石术B超引导瑞士EMS-Vario混合动力碎石清石系统

20多年来，上尿路结石的外科治疗随着ESWL及腔内泌尿外科的发展和技术成熟，随着腔内设备不断改进，超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的发明，B超引导下经皮肾穿刺技术的不断改良，临床经验的不断积累，使PCNL术治疗成功率不断提高，合并症减少，已成为治疗上尿路结石的重要手段［1-3］。

瑞士EMS-Vario混合动力碎石清石系统具有超声和机械碎石双重特性，较之其它超声碎石超声能量高，碎石效率高。我们从2008年11月～2010年11月采用该设备在B超引导下经皮肾镜手术治疗上尿路复杂性结石213例，取得了良好效果，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

2008年11月～2010年11月共213例复杂性肾结石及输尿管上段结石的病人资料，其中男129例，女84例，年龄15～68岁，平均44.5岁。

本研究中复杂性结石包括以下类型：肾多发结石87例，鹿角形结石21例，重复肾结石25例，马蹄肾结石16例，肾盏和肾盏憩室结石17例，肾结石合并输尿管结石47例。

术前常规行B超、腹部平片、静脉尿路造影，16排泌尿系螺旋CT+三维立体重建检查。结石最大直径经KUB测量为1.5～3.2cm，平均2.1cm。术前并发高血压59例，糖尿病42例，冠心病36例，肾功能不全11例。合并脓肾12例。既往有开放性手术45例，ESWL失败者52例。

1.2手术方法：

患者全身静脉麻醉达成后，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管（F5输尿管导管）至肾脏集合系统，连接生理盐水吊瓶，滴入生理盐水，造成人工肾积水。然后改为俯卧位，肾区垫高，采用B超定位。选择合适穿刺点，穿刺进针至肾集合系统，引入超硬导丝。用筋膜扩张器从10F，以2F递增，扩张至16F，推入Peel-away塑料薄鞘。然后应用套叠式金属扩张器顺超硬导丝逐个扩张至F21，将F24金属短鞘置入肾集合系统。采用WolfF20.8标准肾镜通过金属短鞘找到结石。碎石采用瑞士EMS-Vario混合动力碎石清石系统，超声手柄直接连接负压吸引装置，碎石时将超声碎石探杆直接抵住结石，应用超声的能量碎石，将结石粉碎后吸出体外。反复碎石并吸净结石后，观察各肾盏、肾盂、输尿管上段有无残留结石。若建立一个经皮肾通道不能完全将多个肾盏内结石粉碎并清除，可另建立一个经皮肾穿刺通道将残留结石粉碎并清除。最后顺行置入F6DJ管。手术结束前再次行B超检查，了解有无结石残留、肾周有无积液、有无出血及重要脏器损伤等情况。退镜，放置F20Urovision肾造瘘管。若出血多，可先推以无菌生理盐水20ml，再夹闭肾造瘘管。术后常规复查KUB平片，如无大块结石残余后于术后第7天拔除肾造瘘管，术后4周至2个月拔除DJ管。

2结果

2.1手术效果

单通道取石195例（91.5%），双通道取石18例（8.5%）。平均手术时间40±16.2min，肾结石38±16.8min，其中鹿角型结石62±14.6min；肾结石合并输尿管上段结石55±11.3min。术中出血量20～150ml，平均60±14.7ml。结石患者住院时间6～16d，平均8.7d。

2.2并发症

术中经皮肾穿刺无损伤胸膜、肠管、肝脏、脾脏；无经皮肾穿刺失败改开放手术者；术中碎石时致肾盂穿孔2例,均成功留置DJ管。术后无死亡和大出血并输血病例；无结石碎片落入输尿管形成石街病例；术后KUB示DJ管位置均正常；术后体温＞38.5℃16例（7.51%），无感染性休克。3例尿培养为大肠杆菌感染，1例尿培养为无细菌生长，给予加强抗感染和对症处理，2～6天后体温恢复正常；术后诉手术侧肾区胀痛，经超声检查诊断为肾周尿外渗9例（4.23%），7例未做特殊处理，1～2周后肾周积液消失，术后一月B超复查有2例发生肾周积液，经穿刺引流后治愈；术后经皮肾通道疼痛16例（7.51%）；26例PCNL术后结石残余，一月后辅助体外冲击波碎石治疗并联合口服排石药物排石后治愈；无肾切除病例。

3讨论

3.1定位及穿刺通道本组213例患者均采用B超引导下术前定位及术中引导穿刺。术前先通过B超检查穿刺通道经过的结构，可清楚分辨肾实质的厚度、肾脏集合系统各组肾盏以及肾结石的部位、大小；穿刺路径的结构，穿刺的入针角度、方向、深度，有助于避开穿刺路径上的其他脏器，避免周围脏器的损伤[4]。穿刺进针在B超引导下建立经皮肾通道：B超探头在第11肋间或第12肋下腋后线与肩胛线之间区域扫描，B超实时监视穿刺针沿预定穿刺路线进入至肾集合系统，在进针过程中可以清晰地看清穿刺针进入肾盏颈的全过程，避免损伤周围脏器及刺入对侧肾实质导致出血[5]。

3.2手术方法

穿刺入路选择：经皮肾通道的建立是经皮肾镜取石的关键，因此必须慎重选择经皮肾通道的理想穿刺入路。理想的经皮肾工作通道应当与肾脏距离最短，尽可能地达到较多肾盏，尽量减少肾镜盲区，最大限度地处理结石，这就要求我们在经皮肾穿刺工作通道建立中，不仅要穿刺进入肾脏集合系统，而且要进入到合适的肾盏中才能最大限度的取尽结石。在穿刺过程中，穿刺到肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾脏穿刺进入集合系统时有明显突破感，拔出针芯观察有无尿液及自输尿管导管注入的生理盐水从穿刺入肾的穿刺针内流出，可帮助判断穿刺针是否命中肾集合系统，增加了穿刺的安全性及命中率。在扩张皮肾通道过程中，应注意固定硬导丝，以防止导丝脱出致皮肾通道丢失[6]。经皮穿刺过程中应遵循“宁浅勿深、宁上勿下、宁内勿外”的原则，是我们在此二百余例患者总结出的穿刺经验。准确穿刺命中目标肾盏，建立理想的穿刺通道。

对于多发肾结石、鹿角形结石而言，采取单通道难以取尽，多通道的方法可处理单通道难以达到、击碎的结石，降低残石率，缩短手术时间。本组213例患者中，有18例采取双通道，本研究无三通道病例。据研究，通道越多，对肾功能的损伤越大，增加出血量，应慎重应用[7]。

特别强调的是，本组有12例患者穿刺后发现有肾积脓，建立经皮肾造瘘通道后使用超声负压吸引装置清理脓液及脓栓，并在低压或无压的状况下超声碎石，这些患者术后均未出现高热等菌血症或脓毒血症情况。超声碎石负压吸引装置在处理结石合并肾积脓手术中显示出其独特的优势。

3.3经皮肾镜并发症及防治：

3.3.1出血为常见并发症。可分为术中和术后延迟出血，术中出血可能与损伤血管有关，术后延迟出血可能与假性动脉瘤、动静脉瘘形成有关。一般出血经夹闭肾造瘘管和应用止血药即可，严重出血，可尽早行开放手术或高选择肾动脉栓塞，控制出血。出血原因在于肾段或叶间动脉血管的损伤。盲目多针穿刺，扩张器进肾过深，扩张通道过大导致肾裂伤，是大出血的主要原因。绝大部分术中出血可采用沿导丝向皮肾通道插入一个较大的筋膜扩张器填塞压迫止血，一般20min后出血停止，夹除血块后可继续操作。若再出血，应停止操作，插入相应口径的肾造瘘管，夹闭肾造瘘管1～2天，产生压迫止血。术后给予补液、止血药物，必要时输血等处理。对于进行性出血者，可行超选择性肾小动脉栓塞止血或经皮肾造瘘通道镜下寻找出血点，并用电凝或激光止血。待出血停止l周后行Ⅱ期PCNL。此外，在碎石取石过程中应注意避免损伤肾内粘膜。由于操作过程在影像系统监视下进行，本组病例未发生术中大出血，无开放手术止血的病例。本组术中出血量平均60±14.7ml。

3.3.2发热亦是术后常见并发症。可能因为外科操作和结石的破碎引起菌血症，经皮肾镜碎石术持续时间及灌注液吸收是术后发热显著危险因子，对于泌尿系感染或脓肾患者，要尽量缩短手术时间及降低灌注压力碎石。术中术后出现发热的预防及处理：发热的原因多见于术后炎性递质的释放、菌血症及内毒素血症。如果结石合并感染，外科操作和结石破碎可引起细菌和内毒素的吸收，术后发生菌血症和内毒素血症的机会也相应增高。发热还与术中输尿管逆行插管、灌注冲洗、肾收集系统内压过高、灌注液吸收、尿外渗及手术时间长有关。有资料表明，传统PCNL后菌血症发生率高达37%，即使围手术期应用抗生素，术前尿培养阴性的患者，PCNL后菌血症、内毒素血症及败血症性休克仍被证明存在。在进行PCNL时需使用生理盐水肾盂内灌流以保证视野清晰及冲洗出碎石块，灌注液的压力较正常肾盂内压力高。实验证实，随着灌流压力的增高，肾盂内压也随之增高。肾盂内压力超过9.8-12.74Kpa(100～130cmH2O)，即可出现灌注液逆流，肾内的细菌及内毒素随之逆流吸收进入血液循环，可造成术后菌血症、内毒素血症及败血症。肾盂内压力超过26.66Kpa(200mmHg)还可对肾单位造成结构破坏。大通道标准肾镜碎石术为保持视野清晰、加快碎石的冲出，灌注泵的灌流压力常在150mmHg-400mmHg之间，我们建议术中尽量避免肾盂内压力超过26.66KP(200mmHg)，以减少并发症的发生。按术后1—5天内体温有一次超过38.5℃统计，本组术后高热16例，占7.51%。此外，术后发热也与引流不畅及围手术期患其他疾病有关。围手术期抗生素的应用己成为常规，特别是术前静脉注射抗生素，对预防菌血症及内毒素血症有重要意义。本研究12例患者穿刺后发现为脓肾，手术前应用地塞米松10mg。建立通道后使用负压吸附装置清理脓液，并在低压或无压力状况下碎石吸附结石成功，术后均未出现术后肾积脓及肾周围炎、高热、败血症情况。

3.3.3肾收集系统穿孔:多见于肾盂或肾盏穿孔，肾盂穿孔多在行肾穿刺及扩张过程中过深，穿透肾盂对侧。避免的方法是穿刺及扩张过程中用B超监视，尽量将导丝置入输尿管内，操作时避免使用暴力。肾盏的穿孔多为对肾盏内结石进行碎石过程发生。穿孔后有灌洗液外渗，需及时发现，勿使穿孔继续扩大，注意术中灌注液的引流。术后要放置输尿管内支架管及肾造瘘管，一般尿液不会继续外渗，穿孔便可愈合，无需手术处理。本组有2例发生肾盂穿孔，经保守治疗后治愈。

3.3.4周围器官损伤:肾脏邻近器官较多，经皮肾镜术可损伤胸膜、肝脏、脾脏、腹膜及结肠等。B超定位下穿刺扩张可有效避免误伤上述组织器官。12肋下穿刺造瘘很少发生气胸、液胸，除非穿刺点过高、过靠内。出现较明显气、液胸时，术后可留置胸腔闭式引流管。术前要了解患者有无肝、脾肿大。此外，穿刺时要注意肾前外侧可能有结肠，特别是曾接受过开放手术的病例或体型消瘦，腹膜后脂肪少的患者。结肠损伤的症状、体征表现为:发热、粪尿、腹痛及白细胞升高等，对于腹膜后结肠损伤，若及早发现损伤，充分地引流粪尿，大多可通过保守治疗治愈[8]。本组病人未发生邻近器官损伤。

我们使用瑞士EMS-Vario混合动力碎石清石系统处理213例上尿路复杂性结石，对于如何达到最佳的清石效果，得出了一些经验：（1）认真做好术前各项准备工作，把患者和仪器的状态调整到最佳。（2）严格按照术前的结石定位及术中B超持续引导穿刺建立皮肾通道。（3）扩张皮肾通道过程中保持超硬导丝无脱出。（4）在术中应注意调节灌注液的流速，始终保持液体灌注量与吸附(负压吸引)间的压力平衡，保证视野清晰，避免灌注压力过高对肾脏的损害。(5)碎石过程中，超声探杆头应伸出肾镜工作通道外，否则因探杆发热容易损坏肾镜。（6）应避免用力过猛、角度过大，造成探杆折断，增加耗材。（7）碎石过程中，始终保持一定的负压吸引，最大限度地增加清石效率。

综上所述，B超引导下经皮肾镜瑞士EMS-Vario混合动力碎石清石系统碎石术治疗上尿路结石具有高效、安全、微创、省时、结石清除率高、出血少和恢复快等优点，有取代传统开放手术取石及其它方法经皮肾镜碎石的趋势，可作为治疗肾、输尿管上段结石的首选方法之一，值得有条件的医院推广应用。

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